Dr. Eduardo Ramos

Os cálculos, ou pedras, surgem devido a um processo inflamatório progressivo no pâncreas, que leva a danos permanentes em sua estrutura, podendo prejudicar as funções endócrina (hormonal, causando diabetes) e exócrina (produção de enzimas que ajudam na digestão, causando diarreia).

A causa mais comum é a pancreatite crônica. Dentre as causas de pancreatite crônica, destaca-se o consumo de bebida alcoólica. A segunda causa mais comum é idiopática, ou seja, não se conhece e não se descobre a causa.

Dentre os fatores de risco para desenvolver pancreatite crônica, o mais conhecido é o uso de bebida alcoólica. Episódios agudos de pancreatite aguda de repetição, por ingesta de bebida alcoólica ou por cálculos biliares podem desencadear pancreatite crônica. O tabagismo parece aumentar a incidência de pancreatite aguda e crônica, assim como aumentar a progressão de uma pancreatite crônica.

Cálculos pancreáticos são encontrados em aproximadamente 20 a 60% dos pacientes com pancreatite crônica. A pancreatite crônica é responsável por aproximadamente 90.000 internações ao ano nos Estados Unidos. É mais comum em homens do que em mulheres, devido ao maior consumo de bebida alcoólica. Estima-se que aproximadamente 45% dos casos de pancreatite crônica são devido ao álcool (59% em homens e 28% em mulheres), nos Estados Unidos.

Acredita-se que os cálculos podem levar a obstrução do fluxo das enzimas do pâncreas, aumentando a pressão no interior do ducto pancreático e isquemia, levando a dor e episódios de pancreatite aguda em pacientes com pancreatite crônica. As duas principais manifestações são dor abdominal crônica, intermitente, e sintomas de insuficiência pancreática (diarreia, perda de peso). Pode se apresentar de forma assintomática por longo período. A dor abdominal geralmente é na região do epigástrio (estômago), frequentemente com irradiação para as costas, podendo estar associada a náuseas e vômitos. Geralmente a dor piora 15 a 30 minutos depois das refeições, e dura por algumas horas. A dor pode estar presente de forma diária, ou permanecer por alguns dias, e demorar meses para voltar a ter sintomas novamente.

O diagnóstico na maioria das vezes é feito pela história clínica do paciente e exames de imagem. Os pacientes podem ser sintomáticos ou não. Tanto os exames de laboratório quanto os de imagem podem estar normais. A presença de calcificação no pâncreas, esteatorréia (diarreia por gordura) e diabetes, fortemente sugere uma pancreatite crônica avançada.

Exames de Sangue: Alteração de exames de amilase e lipase são infrequentes em pacientes com cálculos na pancreatite crônica, mas podem estar discretamente aumentados. O hemograma geralmente é normal. Estes exames podem estar alterados em casos de pancreatite aguda por obstrução ductal.

Raio X: Pode ser evidenciado calcificações na projeção do pâncreas.

Ecografia: A ecografia pode demonstrar calcificações no pâncreas assim como calcificações no interior do ducto pancreático, assim como dilatação deste ducto.

Tomografia e ou Ressonância: Dentre estes, a ressonância permite uma melhor visualização dos ductos do pâncreas, visualizando cálculos e calcificações que podem estar no interior do ducto ou fora, estes no parênquima do pâncreas. Ambos determinam se há massas ou aumento do tamanho do pâncreas, atrofia, assim como a presença de cistos e sinais de pancreatite aguda.

Ultrassonografia Endoscópica: Consiste em uma endoscopia associada a uma ecografia que é feita por dentro do seu estômago. Pode auxiliar a determinar se há dilatação ou irregularidades dos ductos pancreáticos, massas no parênquima pancreático, calcificações. Permite biópsia se necessário.

Colangiografia Endoscópica Retrógrada: consiste em realizar uma endoscopia e localizar o local aonde o canal do pâncreas (Wirsung) desemboca no intestino (duodeno). Após localizar esta abertura, é possível através de injeção de contraste, evidenciar o canal biliar (colédoco) e o pancreático (Wirsung). Assim é possível avaliar se há estenoses ou dilatações do ducto do pâncreas, assim como cálculos no interior do ducto. Devido à alta resolubilidade da ressonância magnética, e possíveis complicações associadas à colangiografia endoscópica retrógrada este exame, tem sido reservado para casos em que há necessidade de fazer alguma intervenção no pâncreas, como a colocação de próteses ou retirada de cálculos.

As complicações mais comuns estão relacionadas à pancreatite crônica e a episódios de pancreatite aguda recorrente, das quais se destacam: formação de pseudocistos em 10% (cistos no pâncreas); obstrução do duodeno ou das vias biliares em 5 a 10% (canal biliar); ascite e derrame pleural (líquido livre no interior do abdômen e em volta do pulmão, respectivamente); trombose da veia esplênica (veia do baço que passa junto ao pâncreas); formação de pseudoaneurismas; O risco de vir até um câncer parece ser maior em pacientes com história de pancreatite crônica. Outra complicação são episódios recorrentes de pancreatite aguda, principalmente em pacientes alcoólatras que continuam ingerindo bebida alcoólica e em tabagistas.

O principal é excluir a possibilidade de câncer no pâncreas. O tratamento se assemelha ao da pancreatite aguda e crônica. Em alguns casos pode ser indicado uma cirurgia para remoção dos cálculos no interior do ducto do pâncreas.

Medicações: Como o principal sintoma sé a dor, o primeiro passo é uso de analgésicos com concomitante utilização de enzimas pancreáticas suplementares, que podem suprimir a produção de enzimas pelo próprio pâncreas, e melhorar a dor. Dentre os analgésicos, destacam-se vários, como anti-inflamatórios, codeína, morfina, fentanil, e outras medicações utilizadas para dor neuropática, como a amitriptilina e a pregabalina.

As suplementações com enzimas pancreáticas também são utilizadas em casos de esteatorréia (diarreia rica em gordura) devido à disfunção exócrina do pâncreas. Nestes casos indica-se dieta hipogordurosa (< 20 gramas aso dia). Dentre as medicações utilizadas, destacam-se: Creon (uma a duas cápsulas dependendo da refeição). Estas medicações devem ser utilizada ao iniciar a refeição, e em alguns casos, metade da dose no início e a outra metade no meio refeição, dependendo de paciente para paciente.

O uso de antioxidantes, como selenio, vitamina C e E, e metionina é controverso, sendo que não há estudo até o momento provando o seu benefício.

Procedimentos e cirurgias: Todos os procedimentos e cirurgias para cálculos pancreáticos e pancreatite crônica são individualizados de acordo com o paciente, as causas da pancreatite, e a presença de dilatação ou não do ducto pancreático. Nenhum procedimento possui garantia de sucesso no controle da dor e da recorrência de episódios de pancreatite aguda.

Quando o paciente possui uma estenose do ducto pancreático, com dilatação a montante, alguns estudos demonstram que a retirada do cálculo e a colocação de uma prótese através de uma colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, podem aliviar os sintomas de dor e pancreatite de repetição. Mas a habilidade de retirar o cálculo por endoscopia depende do tamanho e do número de cálculos Também pode ser indicado realizar uma cirurgia chamada pancreatojejunoanastomose, com a retirada do cálculo. Nesta cirurgia, realiza-se uma nova conexão do ducto do pâncreas com uma alça intestinal, de modo que o liquido pancreático vá direto para o intestino e não precise passar pelo local obstruído, com a retirada do cálculo. Em alguns casos, pode-se ressecar uma parte do pâncreas ou até mesmo, em raros casos, todo o pâncreas. As seguintes cirurgias podem ser realizadas: Whipple (duodenopancreatectomia), pancreatectomia distal, ressecção da cabeça do pâncreas com preservação do duodeno, e pancreatectomia total. Pacientes que são submetidos à pancreatectomia, podem vir a apresentar sinais de disfunção pancreática exócrina (diarreia) ou endócrina (diabetes).

Outra forma de tratamento é através de litotripsia percutânea. Consiste em localizar o cálculo com posterior aplicação de ondas de choque para desintegrar o cálculo. Os resultado são melhores em pacientes com cálculos únicos, e que não possuem estenoses do ducto pancreático.

O prognóstico da pancreatite crônica depende de vários fatores, como a idade do diagnóstico, tabagismo, uso contínuo do álcool, presença de doenças associadas como a cirrose. A sobrevida geral é de aproximadamente 70% em 10 anos, e de 45% em 20 anos. Existe um risco de vir a adquirir um câncer pancreático em aproximadamente 4% dos pacientes em 20 anos.

Doença do refluxo, espasmo de esôfago, dispepsia, gastrite, úlceras, síndrome do intestino irritável, cálculos renais, infarto agudo do miocárdio, colecistite aguda, disfunção do esfíncter de Oddi, pancreatite aguda, hepatite e câncer de pâncreas.

Existe uma considerável variação na sensibilidade individual à toxicidade de bebida alcoólica. Assim, é difícil afirmar qual é a quantidade segura que pode ser consumida. Aproximadamente 5 a 10% dos pacientes alcoólatras desenvolvem pancreatite crônica. Importante destacar que outros fatores podem causar a pancreatite crônica, não necessariamente a bebida alcoólica. Pacientes com pancreatite crônica devem se abster de bebida alcoólica, se alimentar com dieta hipogordurosa, em pequenas porções diárias, tomar bastante liquido para se manter hidratado e parar de fumar.