Dr. Eduardo Ramos

Colelitíase: É a presença de pedras na vesícula biliar.

Vesícula Biliar: A vesícula biliar é um órgão em formato de pera, localizado na face inferior do fígado. A vesícula não produz a bile, somente armazena. A bile que é produzida no fígado, passa por canais biliares do fígado (ductos hepáticos e colédoco), e vai diretamente para o intestino (o duodeno), ou entra no interior da vesícula através de um canal chamado ducto cístico, para armazenar a bile. Quando a vesícula biliar se contrai, a bile armazenada retorna para o ducto cístico, depois para o colédoco, que desemboca no intestino (duodeno).

O porquê da formação de um cálculo não está elucidado. A maioria dos cálculos é formada de colesterol, podendo também ser encontrado sais de bilirrubina e cálcio.

Dentre os fatores de risco para desenvolver cálculos de vesícula biliar destacam-se: idade acima de 40 anos, obesidade, sexo feminino, diabetes, gravidez, uso de anticoncepcional, rápida perda de peso, cirrose, triglicerídeo aumentado, história familiar de colelitíase, anemia falciforme, esferocitose hereditária, doença de Crohn, cirurgia gástrica prévia, cirurgia de obesidade, cirurgia com ressecção de íleo terminal, uso prolongado de nutrição parenteral total e uso de alguns medicamentos (octreotide, clofibrato e ceftriaxona). Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica tem incidência de até 30% de desenvolver colelitíase.

É mais comum em países ocidentais e em pessoas de raça branca. Tem uma incidência de aproximadamente 8% (homens) a 16% (mulheres) da população, sendo assim, mais frequente em mulheres. Raramente é visto em crianças.

A maioria dos pacientes é assintomática durante toda a vida. Dos pacientes assintomáticos, aproximadamente 20 a 30% apresentarão sintomas no decorrer da vida. Nos pacientes sintomáticos, a maioria (70%) irão apresentar novos episódios de dor abdominal. A dor é do tipo cólica ou contínua, forte intensidade, comumente na região do estômago, lado superior direito do abdômen e nas costas. Durante as crises de dor, pode apresentar náuseas, vômitos e sudorese. A dor comumente tem duração de aproximadamente 30 minutos à uma hora. Os sintomas são muito semelhantes aos de uma gastrite, porém a dor geralmente é mais intensa.

O exame físico é normal na ausência de inflamação (Colecistite aguda). A dor é devido à contração da vesícula para expelir a bile, concomitante à obstrução do canal de saída da vesícula. Isto aumenta a pressão no interior da vesícula e causa a dor. Quando a vesícula relaxa, seja sozinha ou devido às medicações para dor (ex. buscopan), a pedra retorna para o interior da vesícula, desobstruindo a via de saída.

Outros sintomas, chamados de atípicos, podem ser vistos em pacientes com colelitíase: dor abdominal inespecífica, dor torácica, estufamento, saciedade precoce, regurgitação, azia, dor epigástrica, náusea e vômitos sem dor. Pacientes com sintomas atípicos, podem não melhorar após a colecistectomia.

O diagnóstico na maioria das vezes é feito através de exames de rotina, como uma ecografia. Importante caracterizar se a dor é devido às pedras ou não, pois a cirurgia cura os sintomas da pedra, não alterando outros sintomas relacionados à gastrite. Muitas vezes é difícil afirmar que todos os sintomas são devido às pedras na vesícula.

Exames de Sangue: Alteração de exames da função do fígado e do hemograma raramente é encontrada. As alterações de exame de sangue sugerem que há complicações, como inflamação da vesícula biliar (Colecistite), inflamação na bile (colangite) ou no pâncreas (pancreatite). Caso haja alguma alteração, é necessário verificar outras causas para as alterações laboratoriais.

Ecografia: É o melhor e mais utilizado método para o diagnóstico. O ideal é estar em jejum de 8 horas para realiza-lo, pois com a jejum a vesícula fica mais distendida, facilitando a sua visualização. Na ecografia pode demonstrar pedras ou lama biliar. As pedras aparecem como foco ecogênico, com sombra acústica posterior, e geralmente são móveis quando o paciente é mudado de posição durante o exame. Cálculos menores do que 3 mm podem não ser visualizados. Caso o paciente apresente sintomas típicos de cólica biliar, é prudente repetir a ecografia em 3 meses.

Tomografia e ou Ressonância: Raramente indicados, exceto quando existe alguma dúvida diagnóstica. A ressonância permite uma melhor visualização de cálculos do que a tomografia, principalmente se for realizada com contraste específico para o fígado (colangiorressonância).

Cintilografia: Consiste em administrar via endovenoso substâncias que são excretadas pela vesícula biliar. Permite visualizar a presença de cálculos e disfunções na motilidade da vesícula. Indicado em pacientes com sintomas típicos de cólica biliar, em que a ecografia não demonstrou alterações. Raramente é utilizado. Após a administração do radioisótopo, demora de 30 a 60 minutos para ser excretado nas vias biliares.

Ultrassonografia Endoscópica: Consiste em uma endoscopia associada a uma ecografia que é feita por dentro do seu estômago. Pode auxiliar a determinar se uma lesão é um cálculo, pólipo ou um tumor. Raramente pode ser indicado em pacientes com sintomas típicos de cólica biliar, em que a ecografia não demonstrou alterações. Pode demonstrar cálculos menores que 3 mm. É um método mais sensitivo para diagnosticar cálculos, principalmente em pacientes obesos.

Análise da bile: A bile pode ser coletada para exame microscópico, para detectar microcristais de colesterol ou de bilirrubinato. Raramente é utilizado. É necessário coletar a bile através de endoscopia, com colocação de cateter no interior da vesícula para coletar a bile, ou com uso de medicações que fazem a vesícula se contrair e expelir a bile, o que tecnicamente é difícil de ser realizado.

Colecistograma oral: Raramente utilizado. Consiste em ingerir um contraste pela boca que é absorvido pelo intestino e eliminado pela bile. Um raio X é obtido e as pedras podem ser visualizadas no interior da vesícula, circundadas pelo contraste.

Dentre as complicações mais comuns, destacam-se a colecistite aguda, coledocolitíase, colangite e pancreatite aguda. A Colecistite é a mais comum. Outras complicações são Síndrome de Mirizzi e Ileo biliar. Pacientes sintomáticos tem maior chance de apresentar complicações. Pacientes assintomáticos podem apresentar complicações em 1 a 2% ao ano. Complicações relacionadas ao tratamento cirúrgico, a colecistectomia, são infrequentes, mas destacam-se lesão das vias biliares. Em uma colecistectomia por videolaparoscopia pode ser necessário a conversão para cirurgia convencional, ou seja, através de uma incisão maior.

Cirúrgico: Consiste na retirada de vesícula biliar, a colecistectomia, que é preferencialmente realizada por laparoscopia.

Quem deve ser operado? Pacientes com colelitíase ou com lama biliar, sintomáticos, devem ser submetidos a colecistectomia. Em pacientes assintomáticos, a indicação de colecistectomia é controversa na literatura.

Pacientes assintomáticos: A maioria dos serviços indicam a colecistectomia em pacientes com condições cirúrgicas, visto que aproximadamente 20% desenvolverão sintomas, o que pode acontecer em uma idade avançada, em que o paciente possui outras doenças associadas. Fatores como idade, doenças associadas, frequência dos sintomas devem ser considerados. Em pacientes sendo submetidos a outras cirurgias, a presença de colelitíase faz com que a maioria dos centros no mundo indique a colecistectomia concomitante. Pacientes assintomáticos com colelitíase que possuem história de cistos de colédoco, doença de Caroli, drenagem do ducto pancreático anômala, presença de adenomas e vesícula em porcelana, devem ser submetidos a colecistectomia. Em pacientes diabéticos, a maioria dos serviços indicam a cirurgia.

Medicações: Raramente utilizado e possui um custo elevado. Pacientes sem condições clínicas para ser submetido a tratamento cirúrgico podem se beneficiar do uso de ácido ursodesoxicólico (ursacol) por um longo período (um a dois anos). Pode ser necessário de uma a dois anos de medicação, na dos (e de 10 a 15/mg/kg/dia (4 a 6 comprimidos de ursacol de 150 mg/dia). O principal efeito colateral do ursacol é a diarreia. Pacientes com cálculos de colesterol em menor número e pequenos (<0,5 a 1,0cm), sem calcificação, tem melhor resultado. Chance de sucesso de 30 a 60%, e pode diminuir os sintomas de cólica biliar, mesmo sem dissolver totalmente os cálculos. Após o tratamento, existe recorrência de cálculos de aproximadamente 15% em um ano e de 45% em cinco anos.

É uma doença benigna, com complicações mais graves infrequentes. O paciente pode apresentar colecistite aguda, colangite e pancreatite aguda. A cirurgia é o tratamento curativo. Devido à semelhança dos sintomas de colelitíase com outras doenças do aparelho digestivo, até 10% dos pacientes com sintomas de dispepsia (inchaço, gases, indigestão, eructação) podem permanecer com os mesmos sintomas após a cirurgia.

A gravidez aumenta a incidência de cálculos na vesícula biliar. Colelitíase tem sido evidenciada em 2 a 11% das gestantes. O principal exame realizado para o diagnóstico é a ecografia. Ressonância sem contraste pode ser utilizada a partir do segundo trimestre se necessário. Tomografia e Raio x devem ser evitados durante a gestação.

A grande maioria das pacientes sintomáticas durante a gestação podem são tratados de forma clínica. O tratamento cirúrgico durante a gestação pode ser necessário devido a complicações (colecistite aguda, coledocolitíase ou pancreatite), o que acontece em menos de 10% dos pacientes sintomáticos.

A Colecistite aguda é a segunda causa mais comum de cirurgia não obstétrica em gestantes, seguido de apendicite aguda. A incidência de Colecistite aguda é vista em 0,05 a 0,08% das gestantes. Quando a cirurgia é necessária, na grande maioria dos casos é realizada por laparoscopia, dependendo do tempo de gestação.

O tratamento clínico consiste em hidratação, uso de analgésicos (evitar uso de anti-inflamatórios), orientações alimentares que incluem 3 refeições ao dia, dieta rica em fibras e evitar gordura saturadas. Após o parto, é indicado realizar nova ecografia seguido de colecistectomia, dentro de um prazo de três meses.

Doença do refluxo, espasmo de esôfago, dispepsia, gastrite, úlceras, síndrome do intestino irritável, cálculos renais, infarto agudo do miocárdio, disfunção do esfíncter de Oddi, pancreatite aguda ou crônica, hepatite.

Não existem recomendações para evitar o aparecimento de pedras. Pacientes com colelitíase podem prevenir os sintomas evitando comida gordurosa e realizando atividades físicas. Pacientes em uso de estatinas (medicamento para colesterol elevado) parecem ter um menor risco. Alguns fatores que podem diminuir a incidência de colelitíase, mas ainda não confirmados, são o uso de vitamina C, ingesta regular de café, consumo de proteínas vegetais e gordura mono e poli-insaturada.