Dr. Eduardo Ramos

É a presença de pedras no interior dos canais biliares (ducto heático comum e colédoco). Pode ser primária (o cálculo se origina no interior do colédoco) ou secundário (migra do interior da vesícula biliar).

O mais comum é um cálculo da vesícula biliar migrar para o interior dos canais biliares, causando obstrução do fluxo da bile. Existem cálculos que ser formam no interior da própria via biliar, o que é mais raro. O porquê da formação de um cálculo não está elucidado.

Dentre os fatores de risco para desenvolver coledocolitiáse são cálculos no interior da vesícula que migra par o interior dos canais biliares. Em coledocolitíase primária, os fatores destacam-se fibrose cística, divertículos periampulares, infecções das vias biliares. Sendo assim, possui os mesmos fatores de risco que a colelitíase. Pacientes já submetidos a retirada da vesícula (colelitíase) podem apresentar cálculos: primários (forma-se um novo cálculo no interior da via biliar) ou residual (escapou para dentro do colédoco durante uma cirurgia de vesícula).

É estimado que aproximadamente 5 a 20% dos pacientes com pedra na vesícula possuem coledocolitíase.

A maioria dos pacientes são sintomáticos, porém alguns não apresentam sintomas. Apresentam dor abdominal em cólica ou contínua, forte intensidade, comumente na região superior direito do abdômen (hipocôndrio direito), no epigástrio (estômago), e nas costas. Podem apresentar pele e olhos de cor amarelada (icterícia), náuseas, vômitos, sudorese, fezes de cor clara (acolia) e urina de cor escura (colúria). A presença de febre significa que há infecção associada. Os sintomas de febre, dor em hipocôndrio direito e icterícia são conhecidos como tríade de Charcot. Quando associado a pressão baixa (hipotensão) e confusão mental, é chamado de pêntade de Reynold. O exame físico pode evidenciar pele de cor amarelada (icterícia), dor no lado superior direito do abdômen (hipocôndrio direito) e região do estômago (epigástrio).

O diagnóstico na maioria das vezes é feito através de exames laboratoriais e de uma ecografia. Os pacientes podem ser sintomáticos ou não.

Exames de Sangue: Alteração de exames da função do fígado são frequentemente encontradas. As alterações de exame de sangue sugerem que ha obstrução da via biliar. Dentre estas alterações destacam-se aumento de TGO, TGP, fosfatase alcalina, GGT, bilirrubina. Amilase e lipase são frequentemente normais. Leucocitose é sinal de infecção.

Ecografia: É o método mais utilizado para o diagnóstico. Na ecografia pode demonstrar pedras no interior da vesícula biliar e dos canais biliares. As pedras aparecem como foco ecogênico, com sombra acústica posterior. Devido à obstrução das vias biliares, é evidenciado dilatação dos ductos, proximais à obstrução, sendo algumas vezes não possível visualizar o cálculo que está causando a obstrução. O diâmetro considerado normal de um colédoco é de até 6 mm. Em pacientes mais idosos, o colédoco normal pode ter um diâmetro maior. Pacientes já submetidos a colecistectomia podem apresentar colédoco dilatado, de até 10 mm, sem necessariamente apresentar obstrução por cálculos.

Tomografia e ou Ressonância: Dentre estes, a ressonância permite uma melhor visualização de cálculos do que a tomografia, principalmente se for realizada com contraste específico para o fígado (colangiorressonância). Demonstra o local da obstrução, a dilatação dos canais biliares e cálculos na vesícula frequentemente presentes. É um método não invasivo.

Ultrassonografia Endoscópica: Consiste em uma endoscopia associada a uma ecografia que é feita por dentro do seu estômago. Pode auxiliar a determinar se há cálculos no interior das vias biliares. Não é indicada frequentemente. Indica-se quando há grande suspeita de coledocolitíase e a colangiorressonância não confirma o diagnóstico.

Colangiografia Endoscópica Retrógrada: consiste em realizar uma endoscopia e localizar o local aonde o canal da bile (colédoco) desemboca no intestino (duodeno). Após localizar esta abertura, é possível através de injeção de contraste, evidenciar o local e a causa da obstrução nos ductos biliares. Este exame permite o diagnóstico e ao mesmo tempo o tratamento da obstrução das vias biliares, através da remoção de cálculos, e quando não possível, introdução de próteses pela obstrução para permitir a drenagem biliar. Por ser um procedimento invasivo, não é isento de riscos.

Colangiografia Intra-operatória: Consiste na introdução de um cateter no interior do ducto cístico e infusão de contraste para visualizar os ductos biliares. Pode ser realizado por laparoscopia ou em cirurgia convencional. É utilizado para avaliar se há obstrução das vias biliares ou lesões durante uma cirurgia. É frequentemente indicado na suspeita de coledocolitíase durante uma colecistectomia. A necessidade de realizar em todas as colecistectomias é assunto controverso na literatura.

Ecografia Intraoperatória: Pode ser utilizada em cirurgias laparoscópicas ou convencionais para diagnosticar presença de cálculos no interior do colédoco.

Dentre as complicações mais comuns, são colangite aguda e pancreatite aguda. Pacientes com pancreatite se apresentam com aumento de lipase e amilase, enquanto os com colangite, apresentam sinais de infecção.

Consiste na retirada dos cálculos do interior dos canais biliares, por colangiografia endoscópica retrógrada (CPRE). Como a maioria dos cálculos são provenientes da vesícula biilar, recomenda-se a realização da colecistectomia após CPRE, na mesma internação, pois a reincidência é de 10 a 50%.

Quando o diagnóstico é realizado após uma colecistectomia (retirada da vesícula), o tratamento de escolha é retirar os cálculos por endoscopia, ou seja, CPRE. Quando a coledocolitíase é diagnosticada durante uma cirurgia de vesícula, o assunto é controverso. Pode ser retirado durante ou após a cirurgia por colangiografia endoscópica retrógrada, quando disponível. Quando não disponível, a remoção dos cálculos é feita cirurgicamente. Na presença de infecção associada, o tratamento é de urgência.

Colangiografia Endoscópica Retrógrada: consiste em realizar uma endoscopia e localizar o local aonde o canal da bile (colédoco) desemboca no intestino (duodeno). Após localizar esta abertura, é possível através de injeção de contraste, evidenciar o local e a causa da obstrução nos ductos biliares. Este exame permite o tratamento da obstrução das vias biliares, através da remoção de cálculos, e quando não possível, introdução de próteses pela obstrução para permitir a drenagem biliar.

Colangiografia Transparietohepática: Raramente utilizado para diagnosticar ou tratar coledocolitíase. Consiste em puncionar um ducto biliar dilatado pela pele através de uma agulha, e injetar contraste no interior da via biliar, para determinar o local de obstrução. Este exame permite o diagnósitco e o tratamento da obstrução das vias biliares através da remoção de cálculos ou da introdução de próteses. Pode ser utilizado em casos de colangite aguda, em que a CPRE não é disponível ou não foi possível realizar a remoção dos cálculos.

Tratamento Cirúrgico: Com o advento da laparoscopia é raramente utilizado, sendo substituído pela CPRE. Em casos em que não é possível realizar a CPRE, pode ser necessário a exploração das vias biliares para remoção dos cálculos. A exploração das vias biliares durante a cirurgia pode ser feito de forma laparoscópica ou convencional, porém é associado a mais complicações.

Medicações: Pode ser utilizado o ácido ursodeoxicólico por um longo período. Pode ser necessário de uma a dois anos de medicação. Indicado em pacientes sem condições de ser submetidos a tratamento cirúrgico.

É uma doença benigna, com complicações mais severas infrequentes. As principais complicações são a colangite (infecção) e a pancreatite aguda. Uma vez tratada, comumente não deixa sequelas. A exploração das vias biliares de forma cirúrgica, pode ter como complicação estenose cicatricial das vias biliares.

Não existem recomendações para evitar o aparecimento de pedras. Pacientes com colelitíase devem ser submetidos a retirada da vesícula biliar para evitar complicações, desde que haja condições clínicas do paciente para cirurgia.