Dr. Eduardo Ramos

No esôfago, perto do estômago, existem veias que são muito pequenas, que quando aumentam de calibre, são chamadas de varizes.

A principal causa é a cirrose, devido ao aumento da pressão no sistema venoso portal.

Para entender a formação das varizes é necessário entender a anatomia dos vasos sanguíneos que estão no fígado. O sangue que circula pela veia porta, traz o sangue proveniente do intestino, pâncreas e do baço, levando todos os produtos que são absorvidos pelo intestino (circulação portal) para o interior do fígado. Após o sangue passar pelas células do fígado, o sangue sai do mesmo através das veias hepáticas, desemboca na veia cava (circulação sistêmica), e leva o sangue para o coração.

Na cirrose, a pressão na veia porta é aumentada, devido à dificuldade de o sangue passar pelo fígado. Isto faz com que acumule sangue no intestino e no baço. Como consequência, o baço aumenta de tamanho, e outros vasos que antes eram pequenos ou inexistentes, começam a aumentar e aparecer, como uma nova rota para que sangue chegue de volta ao coração, sem passar totalmente pelo fígado. Isto faz com que surjam varizes de esôfago, estômago, hemorroidas, e que a veia umbilical passe a ter fluxo sanguíneo (varizes na região umbilical). A hipertensão portal é definida como um pressão acima de 5 mmHg. O aumento da pressão no sistema porta, geralmente acima de 12 mmHg, é que desencadeia a formação de varizes de esôfago e ascite.

Presença de cirrose ou de trombose de veia porta. Pacientes com varizes de esôfago de grosso calibre, acima de 60 anos, alteração de função renal, alteração da função do fígado, história de sangramento prévio, em uso de bebida alcoólica, são mais suscetíveis a sangramento.

Aproximadamente 2 a 5% dos pacientes cirróticos desenvolvem varizes anualmente.

As varizes de esôfago geralmente são assintomáticas. O paciente pode apresentar os outros sintomas de cirrose. Porém, o sangramento das varizes de esôfago é uma situação de emergência, com risco de vida. Neste caso o paciente apresenta vômitos com sangue em grande quantidade, e as fezes se tornam escuras ou pretas, devido à passagem do sangue por todo o tubo digestório.

O diagnóstico é realizado através de endoscopia digestiva alta. Através da história clínica, exame físico, exames de sangue e exames de imagem, pode-se evidenciar outros sinais de cirrose, levando a suspeita de varizes de esôfago.

Endoscopia Digestiva Alta: Este exame permite o diagnóstico e tratamento de varizes de esôfago. As varizes podem ser de fino, médio e de grosso calibre. Podem estar presentes sinais de sangramento recente e sinais de que há um risco maior de vir a sangrar. Pode também ser diagnosticada a presença de varizes no estômago, concomitante.

Exames de Sangue: Alteração de exames da função do fígado como o TGO, TGP, bilirrubina, fosfatase alcalina e GGT podem ser encontrados em graus variados, dependendo da função do fígado. Os pacientes podem apresentar plaquetas diminuídas (plaquetopenia) assim como alterações de exame de coagulação, como o RNI.

Ecografia: Não visualiza as varizes de esôfago, mas permite visualizar um fígado alterado, nodular, com bordos irregulares, com hipertrofia do lobo caudado, e outros sinais indiretos de cirrose, como ascite e esplenomegalia. Permite visualizar a presença de tumores no fígado e, quando realizado com doppler, avaliar a vascularização do fígado, e sinais de trombose de veia porta ou circulação colateral no hilo hepático.

Tomografia e ou Ressonância: Permite visualizar um fígado alterado, nodular, com bordos irregulares, com hipertrofia do lobo caudado, e outros sinais indiretos de cirrose, como ascite e esplenomegalia. Permite visualizar a presença de tumores no fígado e, quando realizado com contraste, avaliar a vascularização do fígado. Permite visualizar circulação colateral e varizes de esôfago, mas o exame de escolha é a endoscopia. O seu médico irá determinar se há necessidade de solicitar um destes exames.

Aproximadamente um terço dos pacientes com varizes de esôfago apresentarão algum tipo de sangramento, principalmente quando não acompanhados em serviços especializados. A mortalidade de um sangramento agudo pode chegar até 20 a 30% dos pacientes. Diferente de outras causas de hemorragia digestiva alta, as varizes de esôfago só param de sangram espontaneamente em 50% dos casos.

Pacientes com cirrose devem realizar endoscopia digestiva alta para o screening de varizes de esôfago. Na presença de varizes, pode ser indicado a ligadura elástica das varizes, assim como o uso de uma medicação chamada beta bloqueador (ex. propranolol). Esta medicação e as ligaduras elásticas diminuem a chance de sangramento das varizes.

O principal tratamento, é a prevenção de sangramento. Em caso de sangramento agudo, o paciente deve ser admitido no hospital, e várias medidas devem ser tomadas. Dentre as medidas destacam-se monitorização da pressão arterial, diurese, proteção das vias aéreas, exames de sangue, tipagem sanguínea, infusão de soro, transfusão sanguínea, antibióticos, endoscopia digestiva alta para parar o sangramento, medicações que diminuem a pressão do sistema venoso portal, como vasopressina, telepressina, uso de octreotide, entre outras medidas.

Em casos de sangramento contínuo, mesmo após as medidas acima, pode ser indicado tamponamento com balão (é uma sonda em que através da insuflação de um balão, permite para o sangramento por compressão), TIPS (Derivação Intra-hepática Portossistêmica Transjugular) ou tratamento cirúrgico de emergência. O principal tratamento em pacientes com cirrose e varizes de esôfago, é o transplante de fígado.

Em pacientes que já apresentaram sangramento, a incidência de novo episódio chega a 70% se não for acompanhado e tratado adequadamente. A hemorragia por varizes de esôfago é responsável pela morte e aproximadamente um terço dos pacientes cirróticos.

Pacientes com cirrose devem ser avaliados em serviços especializados, e endoscopia deve ser realizada para avaliar a presença de varizes de esôfago. O diagnóstico precoce pode evitar o sangramento, através da utilização de medicações e de ligaduras elásticas. Pacientes com cirrose devem se abster de bebida alcoólica.