Dr. Eduardo Ramos

A Hepatite Fulminante, ou falência hepática aguda, é uma situação de emergência. É uma disfunção do fígado, que se manifesta rapidamente com icterícia e encefalopatia. Alguns pacientes já possuem sinais de hepatite crônica, por outras doenças. Nesta doença acontece uma destruição dos hepatócitos, que são as células do fígado. Não tem como viver sem o fígado.

Diversas são as causas. Pode acontecer em pacientes que já possuem hepatite crônica ou cirrose, ou de forma aguda no uso de medicamentos, doença de Wilson, hepatite autoimune, Budd-Chiari, hepatite viral (A, B, D e E), entre outras. O tempo do aparecimento da encefalopatia após a icterícia, pode ajudar a determinar a causa. Quando a encefalopatia aparece dentro de uma semana, as causas mais comuns é a isquemia (falta de sangue) ou por medicamentos, como o paracetamol. Quando a encefalopatia acontece após 8 dias, muitas vezes não se descobre a causa, podendo ser por medicamentos, ou a presença uma doença hepática já pré-existente.

A insuficiência hepática aguda na doença de Wilson acomete principalmente crianças e pacientes jovens, e corresponde a 5% dos casos de insuficiência hepática aguda. Dentre os medicamentos que podem causar hepatite fulminante, destacam-se: paracetamol (10 a 20 gramas), anti-inflamatórios não hormonais, isoniazida, valproato de sódio, metildopa, tetraciclina, halotano, amoxicilina com ácido clavulônico, trimetropin com sulfametoxazol. Diversas ervas podem estar envolvidas, como Amanita phalloides (cogumelos), carvalhinha, chaparral, efedra, erva de São Cristóvão, Kava kava, poejo, cocaína, cardo-do-visco, entre outras. Outras doenças que podem causar insuficiência hepática aguda são trombose da artéria hepática, choque hipovolêmico, hipertermia maligna e Síndrome HELPP.

O principal fator de risco é o uso de medicações sem prescrições médicas.

Estima-se que aproximadamente 2000 pessoas apresentam hepatite fulminante ao ano nos Estados Unidos. A idade média é de 35 anos, podendo afetar todas as idades, e é mais comum em mulheres, na relação de 1,17 mulheres para cada homem.

Os sintomas são fraqueza, icterícia (coloração amarela da pele) e dor abdominal, seguidos de encefalopatia (alteração do nível de consciência) e coagulopatia. Uma vez que o paciente esteja ictérico, a encefalopatia pode aparecer dentro de 7 dias (superaguda), de 8 a 28 dias (aguda), e de 29 a 60 dias (subaguda). Os sintomas de cirrose (ascite, aranha vascular, varizes de esôfago) geralmente não estão presentes.

Encefalopatia: É a alteração do estado mental. Pode se apresentar como leve confusão, agitação, esquecimento, mudanças de humor, falta de concentração, alteração do sono, dificuldade de escrever. Conforme vai piorando, pode apresentar movimentos anormais ou tremores nas mãos ou braços, agitação importante, desorientação, sonolência, confusão, comportamento inadequado, fala arrastada, e até mesmo coma.

Coagulopatia: Vários fatores de coagulação são formados no fígado. Na insuficiência hepática aguda, devido à falta destes fatores, estes pacientes estão mais sujeitos a sangramento. É visto um aumento do RNI, e plaquetopenia.

O diagnóstico é realizado principalmente através da história clínica e de exames de sangue. Nestes pacientes é necessário solicitar diversos exames, como sorologia para hepatite (A, B, C, citomegalovírus, Epstein Barr e herpes), sorologia para hepatite autoimune (FAN e anticorpo antimúsculo-liso), ceruloplasmina, avaliação oftalmológica (Anéis de Kaiser-Fleischer), tipagem sanguínea e anti-HIV.

Exames de Sangue: Alteração de exames da função do fígado como o TGO e o TGP que se tornam extremamente elevados. Surgem alterações dos exames de coagulação, como o RNI.

Ecografia e Ecodoppler: Muitas vezes não ajuda no diagnóstico da doença, mas pode diagnosticar sinais de cirrose, como alterações no parênquima do fígado, esplenomegalia, circulação colateral.

Tomografia e ou Ressonância: Não ajuda no diagnóstico da hepatite fulminante, sendo a ecografia com doppler o principal exame. É utilizada para descartar a presença de outras doenças. O uso de contrastes pode piorar a função renal. O seu médico irá determinar se há necessidade de solicitar um destes exames.

Biópsia Hepática: Raramente é indicada, e quando realizada é de forma transjugular, para diminuir o risco de sangramento. A biópsia pode demonstrar necrose dos hepatócitos, mas não determina a causa.

Aproximadamente 20% dos pacientes sobrevivem com tratamento somente medicamentoso. É importante reconhecer precocemente a insuficiência hepática, para prevenir complicações e estes pacientes serem avaliados para a realização de um possível transplante de fígado. A mortalidade depende da causa da insuficiência hepática. Pacientes com insuficiência hepática possuem um risco maior de infecções bacterianas e fúngicas, insuficiência renal, hipoglicemia e hipotensão.

Estes pacientes tem de ser tratados em centros especializados, e geralmente necessitam de UTI. O importante é evitar as complicações. O manejo deste pacientes inclui: boa oxigenação, proteção das vias aéreas, restrição de volumes infundidos, tratamento da encefalopatia (lactulona), monitorização da pressão intracraniana, nutrição, prevenção de infecção com antibióticos e antifúngicos, monitorização da função renal e proteção gástrica, dentre outras medidas. Um serviço especializado possui maior habilidade de prever se o tratamento clínico e suportivo serão suficientes, ou se um transplante hepático deve ser realizado.

O tempo do aparecimento da encefalopatia após a icterícia pode determinar o prognóstico do pacientes. Em pacientes com sintomas superagudos (até 7 dias), estima-se que a sobrevida somente com suporte clínico e medicamento, é de até 35%. Em pacientes com sintomas agudos (8 a 28 dias), sobrevida somente com tratamento clínico é de 15% e com sintomas subagudos (29 a 60 dias), é de < 10%. Assim, muitos pacientes necessitaram de um transplante de fígado.

A maior sobrevida em pacientes com sintomas superagudos é maior, devido à capacidade regenerativa do fígado após uma lesão maciça grave. Porém, caso a lesão persista, esta capacidade de regeneração será prejudicada, com um pior prognóstico. Uma vez que o fígado melhore, geralmente os pacientes não apresentam sequelas.

Evitar medicações e consumo de ervas sem prescrições médicas.