Dr. Eduardo Ramos

Dentro da definição de doença hepática gordurosa não alcoólica, temos a esteatohepatite neoalcoólica (ou NASH, do inglês “nonalcoholic steatohepatitis”), onde a presença da esteatose está relacionada a uma inflamação no fígado (hepatite), e temos a esteatose hepática (“fígado gorduroso”). Ambas são caracterizadas pelo acúmulo de gordura no fígado, podendo variar de um simples depósito (esteatose), inflamação (esteatohepatite), até fibrose e cirrose. Importante excluir outras causas de doença hepática e o consumo de álcool para o diagnóstico.

É o acúmulo de gordura no fígado, podendo ser de causa alcoólica ou não alcoólica (NASH). O consumo diário de bebida alcoólica, uma dose para mulheres e duas para homens, é suficiente para causar lesões no fígado em pacientes suscetíveis.

Os principais fatores de risco são obesidade, acúmulo de gordura intra-abdominal (visceral), diabete mellitus tipo II, e dislipidemia (alteração do colesterol, LDL, HDL e triglicerídeos). Fatores genéticos e históricos familiar de cirrose, diabetes, hipertrigliceridemia, parecem também influenciarem a incidência de esteatose e esteatohepatite.

A incidência de esteatose e esteatohepatite tem aumentado mundialmente. Afeta pessoas de todas as idades. A NASH (nonalcoholic steatohepatits) é a causa mais comum de cirrose nos Estados Unidos atualmente. Estima-se que até 18% das pessoas obesas apresentam NASH, e 2,7% das não obesas.

A incidência de esteatose e NASH vem aumentando em crianças. Estima-se que 15% dos pacientes com esteatose progridem para esteatohepatite, e 3 a 4% dos pacientes com esteatose para fibrose, em um período de 10 anos. Dos pacientes com esteatohepatite comprovada por biópsia, estima-se que até 40% progride para fibrose ou cirrose em um período de 10 anos.

A grande maioria dos pacientes são assintomáticos. Podem apresentar sintomas inespecíficos, como fraqueza, cansaço, desconforto ou dor na área do fígado. No exame físico nota-se um aumento da gordura abdominal, hepatomegalia, obesidade, acantose nigricans. Sinais e sintomas de cirrose podem ser evidenciados.

O diagnóstico de esteatose e esteatohepatite é de exclusão, ou seja, é importante excluir outras causas de doenças hepáticas. Também é importante diferenciar a esteatose da esteatohepatite. Na esteatose, existe somente um depósito maior de gordura no fígado. A esteatose pode regredir ou persistir durante a vida, sem acarretar um risco maior para o paciente. A esteatohepatite é caracterizada por uma inflamação difusa, com alterações necroinflamatórias na avaliação histológica do fígado (biópsia), podendo evoluir para fibrose, cirrose, e aumento de incidência de hepatocarcinoma. Pacientes com esteatohepatite frequentemente apresentam exames de função hepática alterada.

Exames de Sangue: Em pacientes com esteatose, muitos não possuem alterações laboratoriais. Porém conforme vai surgindo inflamação com a esteatohepatite, os exames podem estar alterados. O TGO e o TGP podem estar duas a cinco vezes o valor normal. Os níveis de GGT e fosfatase alcalina podem estar elevados de sua a três vezes. Bilirrubina, plaquetas, albumina RNI somente estarão elevados em casos de cirrose. A relação entre os níveis de TGO/TGP geralmente < 1, diferente da esteatohepatite alcoólica que frequentemente é > 1,5 -2,0. Níveis de glicose e de triglicerídeos estão frequentemente elevados, enquanto o HDL é diminuído. O teste de tolerância à lactose e os níveis de insulina em jejum podem estar alterados. Níveis de ferritina podem estar elevados em até 50% dos casos.

Exame de Imagem: O fígado se apresenta bem hiperecóico (coloração branca) em relação ao baço. Pode demonstrar hepatomegalia. Pode diagnosticar sinais de outras doenças hepáticas e sinais de cirrose, como alteração dos bordos do fígado, aumento de lobo caudado, esplenomegalia e circulação colateral. A ressonância possui mais vantagens no diagnóstico da esteatohepatite do que a tomografia, pois demonstra o aumento da gordura, e permite a diferenciação de lesões suspeitas de infiltração local por gordura, ou áreas de parênquima normal. Porém nem a ecografia, tomografia ou a ressonância permitem a diferenciação entre esteatose e esteatohepatite.

Biópsia Hepática: A biópsia é o principal exame para diferenciar esteatose de esteatohepatite. Tem importância em diagnosticar o estágio da doença, assim como determinar o prognóstico. A biópsia pode demonstrar macrovesículas de gordura nos hepatócitos , necrose (morte celular) focal, inflamação e lesões chamadas de corpúsculos de Mallory.

A esteatose é vista como uma condição benigna, porém a esteatohepatite pode progredir para fibrose, cirrose, e aparecimento de hepatocarcinoma. Muitos casos de cirrose que antigamente eram chamados de criptogênicas (sem causa conhecida), hoje vêm sendo atualmente reconhecidas como a NASH a causa. a.

O tratamento pode ser não farmacológico ou farmacológico. Dentre as medidas não farmacológicas destacam-se: perda de peso; ingesta de 1.200 a 1.500 calorias por dia para homens, e de 1.000 a 1.200 para mulheres; atividade física contínua. Dentre as medicações utilizadas, o principal é o tratamento das comorbidades como a diabete mellitus, hiperlipidemia, resistência a insulina, hipertensão, entre outros.

Atualmente não existe uma medicação comprovada que melhore a esteatose e a esteatohepatite. Dentre as medicações utilizadas, mas com resultados controversos, destacam-se: vitamina E, ácido ursodeoxicólico, gemfibrozil, silimarin, N-acetilcisteína, metformina. Em pacientes obesos e com comorbidades, pode ser indicado cirurgia bariátrica.

Aproximadamente 20% dos pacientes com esteatohepatite podem progredir par cirrose.

Perda de peso, atividades físicas, controle de diabetes, utilização de medicações para colesterol elevado. Pacientes com esteatohepatite devem ser acompanhados por especialistas.