Dr. Eduardo Ramos

É um tumor, geralmente benigno, que se forma nas células do seu fígado.

Não está completamente determinado o porquê da formação do adenoma em algumas pessoas e em outras não.

Mais comum em mulheres. Como fatores de risco, está associado ao uso prolongado de anticoncepcional, doenças de acúmulo de glicogênio, uso de anabolizantes. Raramente associado à gravidez ou diabetes.

A incidência tem aumentado nas últimas décadas, provavelmente devido ao maior uso de anticoncepcionais. Incidência aproximada de 10 a 40 casos por milhão de mulheres. Predominantemente encontrado em mulheres jovens (20 a 44 anos), e frequentemente no lobo direito do fígado.

A grande maioria dos pacientes não possui sintomas, e o diagnóstico é realizado de forma incidental. Alguns pacientes possuem dor abdominal na boca do estômago ou do lado superior direito. Ruptura com hemorragia e malignização são raros. Pacientes com adenomas, que apresentam dor súbita, forte intensidade e com hipotensão, devem ser avaliados imediatamente em centro especializado. Presença de massa palpável no abdômen e fígado aumentado de tamanho pode ser visto em até 25% dos pacientes. Icterícia é raro.

Basicamente, três subtipos são identificados.

1) Mutação HNF1a ou Esteatótico: As células apresentam mutação do gene HNF1a. É o tipo mais comum (40-45%). Possuem esteatose importante associada, células inflamatórias e ausência de anormalidade da célula do adenoma em si. Raramente estão associados com o risco de virar câncer

2) Mutação da b-catenina: Representam aproximadamente 10-15%. Apresentam anormalidades das células e se apresentam em uma formação pseudoglandular. Tem um maior risco de malignização;

3) Inflamatório ou telangiectásico: sem as mutações acima. Este grupo pode ser dividido em dois subgrupos, com ou sem células inflamatórias. Praticamente não possuem o risco de virar câncer. Representam aproximadamente 50%.

É caracterizada pela presença de mais de 10 adenomas, e sua causa é desconhecia. Geralmente não é relacionada ao uso de hormônios e a retirada dos mesmos pode não fazer diferença. Possuem aumento de fosfatase alcalina e de GGT. O prognóstico não é estabelecido. O sangramento parecer ser mais frequente, principalmente em pacientes com adenomas maior do que 4 cm e de localização subcapsular. A incidência de malignização também existe.

O diagnóstico na maioria das vezes é feito através de exames de rotina, como uma ecografia. A grande maioria possui menos do que 5 cm, mas casos de até 20 cm já foram relatados. O mais comum é serem nódulos únicos (70 a 80%). Podem ser múltiplos. Muitas vezes é difícil fazer a diferenciação do adenoma hepático com a hiperplasia nodular focal. Existem pacientes que possuem nódulos de adenomas e hiperplasia nodular focal concomitante.

Exames de Sangue: Raramente existem alteração de exames da função do fígado, mas é mais comum do que em pacientes com hiperplasia nodular focal. Elevação de fosfatase alcalina e GGT podem estar presentes. Pacientes obesos, e que possuem esteatose, podem ter alteração de exames de função hepática, como TGO, TGP, GGT. Os marcadores tumorais como a alfa-fetoproteína ou o CA19-9 são normais.

Ecografia: Pode diagnosticar um nódulo hepático, porém é difícil de confirmar o diagnóstico. Ao ultrassom aparece como um nódulo bem circunscrito, podendo ser hipo, iso ou hiperecóico em relação ao parênquima hepático. O doppler durante a ecografia pode ajudar a diferenciar da hiperplasia nodular focal, pela ausência de sinal arterial na região central do adenoma.

Tomografia e ou Ressonância: Comumente são indicadas quando existe uma suspeita de nódulo pela ecografia. Pode mostrar lesões maiores do que 0,5 cm. A tomografia ou a ressonância do abdômen auxiliam a determinar o tamanho e a localização do nódulo e permite avaliar a saúde do restante do fígado. A ressonância com contraste hepato-específico (primovist) é o exame de escolha para o diagnóstico. Estudos tem demonstrado a possibilidade de a ressonância classificar o subtipo de adenoma, em inflamatório, com mutação da b-catenina ou com mutação HNF1a. O seu médico irá determinar qual exame a ser solicitado.

Cintilografia: É um exame em que se introduz uma molécula radiomarcada (ex. tecnécio). O adenoma é formado por um conjunto de células adenomatosas, sem apresentar a arquitetura normal do fígado, sem a presença de tríade portal e ductos biliares. Estas células não se aderem a este marcador. Nos nódulos de hiperplasia nodular focal, este marcador se adere às células de Kupffer, pois esses nódulos possuem estrutura semelhante ao fígado, aumentando a captação e concentração de moléculas radioativas marcadas no interior do tumor. Porém, muitas vezes este exame não é suficiente para diferenciar o adenoma da hiperplasia nodular focal. A maioria dos serviços utilizam tomografia e ressonância com contraste hepato-específico.

Angiografia: Raramente utilizada.

Biópsia do Tumor: Não é indicada de rotina. Adenoma é muito vascularizado, o que aumenta a chance de sangramento ao realizar uma biópsia. Outro fator, é que a quantidade de material obtido, pode não ser o suficiente para fazer o diagnóstico. Quando o tumor é maior do que 5 cm, e existe dúvida diagnóstica em relação a um adenoma, a biópsia pode ajudar a estabelecer o diagnóstico.

Extremamente raras. Pacientes com adenomas subcapsulares (junto à parte externa do fígado), com mais de 5,0 cm, tem uma maior chance de ruptura e sangramento espontâneo. Existem relatos de sangramento durante a gravidez. O risco de malignização não é totalmente determinado na literatura. Acredita-se que chega a 8-10% em lesões maiores do que 5 cm, e depende do subtipo do adenoma. Em homens tem uma maior incidência de malignização.

O tratamento é controverso. A maioria dos serviços do mundo indica ressecção do adenoma quando maiores do que 5,0 cm, história de sangramento e em homens. Alguns serviços indicam ressecção em pacientes sintomáticos. Quando há dados de biópsia disponíveis, indica-se ressecção nos que possuem alteração do gene da b-catenina. Diminuição do tamanho do adenoma tem sido documentada ao parar o anticoncepcional, e recorrência durante o uso novamente ou durante a gravidez.

Mulheres assintomáticas, com adenomas maiores são incialmente aconselhadas a parar o anticoncepcional, e fazer reavaliação 6 meses depois. Caso haja aumento da lesão, é indicado ressecção. Mesmo com a diminuição do adenoma, casos de sangramento e malignização já foram publicados. Quando indicado tratamento com cirurgia, atualmente muitos serviços a realizam por laparoscopia.

Os pacientes geralmente são aconselhados a não engravidar, uma vez que não é possível predizer o comportamento do adenoma durante a gravidez. Ressecção ou ablação antes da gravidez é recomendada em alguns serviços, mas não há consenso. O manejo de adenomas diagnosticados durante a gestação é controverso. Caso seja necessária cirurgia, recomenda-se que seja feita no segundo trimestre.

O mais importante é estar o mais correto possível no diagnóstico. A grande maioria dos nódulos é assintomática e não requerem tratamento.

Tem sido associado com risco de malignização, sangramento e ruptura, quando maiores do que 5,0 cm. Por isso a importância de diferenciar de outros tumores benignos do fígado, como hemangioma e hiperplasia nodular focal. Os adenomas em mulheres que usam anticoncepcional, tendem a ser mais numerosos, maiores, e com maior risco de sangramento. Muitos casos de ruptura durante a gestação estão descritos na literatura. Por ser comumente uma lesão benigna, com raras complicações, o prognóstico é excelente. O importante é tentar estar o mais certo possível do diagnóstico.

Não existem recomendações para evitar o aparecimento de adenomas. A associação de obesidade e adenomas tem sido documentada. Sendo assim, é importante ter uma alimentação saudável.