Dr. Eduardo Ramos

Tumor maligno que se forma nas células dos canais biliares do fígado. Estes canais biliares existem dentro e fora do fígado, sendo assim, o colangiocarcinoma pode ser dentro do fígado (intra-hepático) ou fora do fígado (extra-hepático). Quando o tumor tem origem na bifurcação dos canais biliares (entre o ducto hepático direito e o esquerdo), ele é chamado de Tumor de Klatskin.

A classificação mais utilizada é a de Bismuth-Corlette.

Tipo I – Tumor abaixo da confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo

Tipo II – Tumor que atinge a confluência dos ductos hepáticos

Tipo III – Tumor que oclui o ducto hepático comum e envolve o ducto hepático direito (IIIa) ou o esquerdo (IIIb)

Tipo IV – Tumor multicêntrico, ou que envolve ambos os ductos hepáticos, direito ou esquerdo.

O mais comum é em pacientes com doenças específicas como colangite esclerosante e cisto de colédoco.

Dentre os fatores de risco estabelecidos, destacam-se: 1) pacientes com colangite esclerosante e cisto de colédoco; 2) exposição à thorotrast (um contraste utilizado em radiologia no passado); 3) Síndrome de Linch e papilomatose biliar (são doenças raras com pólipos adenomatosos no interior dos canais biliares).

Colangite esclerosante: É uma doença inflamatória autoimune que causa fibrose e estenose dos ductos biliares, levando o paciente a ter cirrose. Aproximadamente 30% dos pacientes com colangiocarcinoma possuem colangite esclerosante. O risco de um paciente com colangite esclerosante de possuir colangiocarcinoma é de aproximadamente 1,5% ao ano, e durante a vida de 10 a 15%. Estes pacientes devem realizar exames de rotina (ecografia e dosagem de CA 19-9) anualmente se não possuem cirrose e a cada 6 meses se já possuem cirrose. Alguns serviços recomendam colangiografia endoscópica retrógrada anualmente.

Cisto de colédoco: é uma doença congênita em que há dilatação dos ductos biliares. A incidência de colangiocarcinoma pode chegar a 28%.

Infecção Parasitária: Na Ásia, infecções por Clonorchis e Opsithorchis são associadas ao risco de colangiocarcinoma intra-hepático. É transmitido através da ingestão de peixe cru, com os vermes adultos vivendo e colocando ovos no interior da via biliar. Isto induz a um estado crônico de inflamação, provavelmente induzindo a formação do colangiocarcinoma.

Tem sido relatado, mas não confirmado, aumento da incidência de colangiocarcinoma em pacientes que trabalharam em indústrias químicas, borracha, automóvel, madeira. Resultados de estudos entre a associação de fator de risco entre tabagismo e etilismo com colangiocarcinoma são conflitantes. Cirrose, vírus da hepatite B e da hepatite C aumentam o risco de desenvolver colangiocarcinoma intra-hepático. Porém, este risco é muito menor do que o de desenvolver outro tipo de câncer no fígado, o hepatocarcinoma. Outros fatores de risco estudados e que parecem aumentar o risco, mas mais estudos são necessários para confirmação, são: diabetes, obesidade, síndrome metabólica, infecção por HIV, infecção por H pylori, colangiografia endoscópica retrógrada prévia. Cálculo de vesícula ou intra-hepático não parecem aumentar o risco de colangiocarcinoma.

Corresponde a somente 3% de todos os canceres gastrointestinais. A incidência é de um a dois casos para cada 100.000 habitantes. Nos Estados Unidos surgem aproximadamente 3.000 casos de colangiocarcinoma extra-hepático ao ano. A incidência de colangiocarcinoma intra-hepático tem aumentado, e a de colangiocarcinoma extra-hepático tem diminuído nas últimas duas décadas nos Estados Unidos e na Europa, por motivos desconhecidos. A incidência aumenta em pacientes mais idosos, sendo mais frequente entre 50 e 70 anos. Incidência é discretamente maior em homens

Os pacientes tornam-se sintomáticos quando o tumor obstrui o sistema de drenagem biliar. Os sintomas mais comuns são coceira (66%), dor abdominal (30 a 50%), perda de peso (30 a 50%), febre (até 20%), cansaço. Outros sintomas são fezes claras (acolia), urina escura (colúria). A dor geralmente não é forte, mas descrita como uma sensação dolorosa, desconforto, incômodo constante na região superior direita do abdômen.

A infecção das vias biliares, chamada de colangite, não é frequente. Em uma colangite, o paciente se apresenta com febre, dor na região do fígado, calafrios. Deve ser tratada imediatamente.

No exame físico, o paciente pode apresentar fígado aumentado de tamanho (25 a 40%), amarelão (icterícia – 90%), vesícula biliar palpável.

O diagnóstico muitas vezes é feito quando o paciente começa a apresentar pele e olhos de cor amarelada (icterícia). Muitos exames são disponíveis para confirmar o diagnóstico, mas em muitas situações o paciente necessitará de tratamento cirúrgico para confirmar o diagnóstico. Os exames radiológicos (eco, tomo ou ressonância) são essenciais para estabelecer a causa da icterícia, o local da obstrução, se são malignas ou não, e planejamento do tratamento.

Exames de Sangue: Alterações de exames da função do fígado são frequentemente encontrados, com aumento de bilirrubina, fosfatase alcalina, gama GT, TGO, TGO. Comumente é evidenciado um marcador tumoral, chamado CA 19-9 aumentado. Outro marcador, chamado CEA (antígeno carcinoembrionário) pode estar aumentado, mas não é específico para colangiocarcinoma.

Ecografia: Pode diagnosticar dilatação das vias biliares, o que sugere obstrução do canal biliar. Geralmente é o primeiro exame a ser solicitado. Pode evidenciar a massa tumoral que está causando a obstrução. Pode diagnosticar a icterícia e o local da obstrução em aproximadamente 90% dos pacientes. A ecografia permite avaliar a vascularização do fígado, e assim, se o tumor está invadindo vasos sanguíneos ou não.

Tomografia e/ou Ressonância: comumente são indicadas quando existe uma suspeita de tumor pela ecografia. A tomografia ou a ressonância do abdômen auxiliam a determinar o tamanho e a localização do tumor, se o tumor se espalhou para outros órgãos, ou se o tumor é metastático, ou seja, tem origem em outros órgãos. Avalia se existem outras causas, não tumorais, de obstrução das vias biliares. Permite avaliar a saúde do restante do fígado. A ressonância pode ser realizada com contrastes específicos para o fígado, chamado colangiorressonância, o que pode facilitar o diagnóstico. O seu médico irá determinar qual exame a ser solicitado.

Biópsia do Tumor: Não é indicada de rotina. Tecnicamente pode ser difícil de biopsiar um colangiocarcinoma. Não é necessariamente indicada antes de um tratamento cirúrgico. Quando indicada, é realizada de forma percutânea, ou seja, uma agulha é introduzida pela pele até chegar ao tumor. Pode ser realizada através de ecografia ou tomografia. Pode espalhar tumor em 1% dos casos. A necessidade de fazer a biópsia através de cirurgia é infrequente em serviços especializados.

Endoscopia: Não visualiza o tumor, mas o paciente pode apresentar achados comuns em pacientes doentes, como gastrite, esofagite.

Colangiografia Endoscópica Retrógrada: consiste em realizar uma endoscopia e localizar o local aonde o canal da bile (colédoco) desemboca no intestino (duodeno). Após localizar esta abertura, é possível através de injeção de contraste, evidenciar o local e a causa da obstrução nos ductos biliares. Este exame permite o tratamento da obstrução das vias biliares através da introdução de próteses. Também permite coletar material do local da obstrução (brushing) para tentar confirmar o diagnóstico, e coletar bile para exames. Pode ser utilizado como método diagnóstico e terapêutico, para diminuir o nível de bilirrubina antes de uma intervenção cirúrgica.

Colangiografia Transparietohepática: Consiste em puncionar um ducto biliar dilatado pela pele através de uma agulha, e injetar contraste no interior da via biliar, para determinar o local de obstrução. Este exame permite o tratamento da obstrução das vias biliares através da introdução de próteses. Pode ser puncionado o ducto hepático direito, o esquerdo, ou ambos. Este procedimento também é conhecido como drenagem biliar externa. Pode ser utilizado como método diagnóstico e terapêutico, para diminuir o nível de bilirrubina antes de uma intervenção cirúrgica.

Ultrassonografia endoscópica: Consiste em uma endoscopia associada a uma ecografia que é feita por dentro do seu estômago. Em obstruções distais das vias biliares, ou seja, próximo do pâncreas, permite avaliar o local da obstrução, a extensão do tumor, presença de linfonodos aumentados, e biópsia por agulha de alguma lesão suspeita, permitindo assim um diagnóstico definitivo. Evita a injeção de contraste no interior das vias biliares, sendo útil em colangiocarcinoma distais.

Ultrassonografia Transductal: Consiste em realizar uma endoscopia e localizar o local aonde o canal da bile (colédoco) desemboca no intestino (duodeno). Após localizar esta abertura, é possível introduzir um probe de ultrassonografia no interior do ducto biliar. A ultrassonografia é feita por dentro do ducto biliar. Permite diferenciar entre obstruções benignas e malignas, a extensão do tumor para estruturas próximas e vasos sanguíneos. Ao contrário da ultrassonografia endoscópica, permite avaliar obstruções mais proximais das vias biliares, mais para o interior do fígado.

PET Scan: É um exame de corpo inteiro que demonstra locais com tumores ativos por todo o corpo. As células tumorais do colangiocarcinoma captam o contraste injetado, podendo ser detectados colangiocarcinomas pequenos, até menores do que 1,0 cm. Pode não ser tão útil em tumores infiltrativos. A sua principal indicação é para avaliar a possibilidade de metástases ocultas

Outros exames: a tomografia de tórax é frequentemente solicitada para excluir metástases pulmonares.

Esclerosante ou esquirroso, nodular e papilar. O esquirroso é o mais frequente e são mais agressivos.

Para determinar a extensão do tumor, frequentemente é solicitado uma tomografia ou ressonância do abdômen e uma tomografia de tórax. PET scan não é recomendado de rotina.

A maioria das complicações dos pacientes com colangiocarcinoma são decorrentes da obstrução da via biliar, e não do tumor em si. Cateteres utilizados para desobstruir a via biliar podem infectar o obstruir, o que pode causar infecção dos canais biliares (colangite). O tumor pode apresentar sangramento.

O único tratamento que pode possibilitar a cura é a cirurgia. Colangiocarcinomas distais possuem maior chance de ressecção, enquanto colangiocarcinoma perihilar ou intra-hepático possui menor chance de ressecabilidade. A ressecabilidade muitas vezes é terminada durante a cirurgia. O objetivo do tratamento é eliminar completamente o tumor. Quando isto não é possível, o tratamento tem como objetivo evitar que ele cresça ou se espalhe, e evitar infecção relacionada à obstrução das vias biliares. A melhor forma de tratamento depende da situação de cada paciente. Fatores como idade, local do tumor, presença de doença hepática, estado de saúde geral, presença de metástases e o desejo do paciente sempre são considerados. A experiência e os recursos da equipe médica também influenciam a forma de tratamento.

Tratamento Cirúrgico: O único tratamento com potencial de cura é a cirurgia com a retirada completa do tumor. Estas cirurgias são de grande porte, e, para aumentar a chance de cura, são ressecados em bloco juntamente com o fígado adjacente. A extensão e o tipo de cirurgia dependem da localização e do tamanho do tumor. Técnicas de cirurgia hepatobiliar para aumentar a chance de retirar um tumor podem ser utilizados, como a embolização da veia porta e bipartição do fígado. Em alguns centros fora do Brasil, o transplante de fígado tem sido indicado de forma experimental até o momento.

Drenagem da via biliar: Pode ser utilizada antes da cirurgia, para diminuir o nível de icterícia do paciente e tornar a cirurgia mais segura e com um funcionamento melhor do fígado remanescente. Também é utilizada de forma paliativa, somente para desobstruir a via biliar. Em geral, procura-se evitar a colocação de stents, mas a maioria dos pacientes se apresentam com níveis de bilirrubinas elevados, > 10 mg/dl, necessitando de drenagem (tópico controverso). Procura-se colocar stents somente após avaliação da ressecabilidade ou não do tumor. O melhor método de colocação de stents, por endoscopia ou de forma percutânea transhepática é controverso. Em geral, inicia-se a colocação de forma endoscópica, e, caso não haja resultado, é colocado de forma percutânea.

1.Colangiografia Endoscópica Retrógrada: consiste em realizar uma endoscopia e localizar o local aonde o canal da bile (colédoco) desemboca no intestino (duodeno). Após localizar esta abertura, é possível através de injeção de contraste, evidenciar o local e a causa da obstrução nos ductos biliares. Este exame permite o tratamento da obstrução das vias biliares através da introdução de próteses. Também permite coletar material do local da obstrução (brushing) para tentar confirmar o diagnóstico, e coletar bile para exames. Pode ser utilizado como método diagnóstico e terapêutico, para diminuir o nível de bilirrubina antes de uma intervenção cirúrgica.

2. Colangiografia Transparietohepática: Consiste em puncionar um ducto biliar dilatado pela pele através de uma agulha, e injetar contraste no interior da via biliar, para determinar o local de obstrução. Este exame permite o tratamento da obstrução das vias biliares através da introdução de próteses. Pode ser puncionado o ducto hepático direito, o esquerdo, ou ambos. Este procedimento também é conhecido como drenagem biliar externa. Pode ser utilizado como método diagnóstico e terapêutico, para diminuir o nível de bilirrubina antes de uma intervenção cirúrgica.

Quimioterapia e Radioterapia: Quimioterapia é a utilização de medicações potentes que destroem as células cancerígenas em nosso corpo. Podem ser administradas pelo sangue ou via oral. Dependendo da situação clínica do paciente, a quimioterapia pode ser administrada antes e ou após o tratamento cirúrgico, ou em pacientes com colangiocarcinoma avançados. Pós-cirurgia, é geralmente indicado em pacientes com linfonodos comprometidos ou com margens comprometidas. Os benefícios de quimioterapia e radioterapia são controversos na literatura médica mundial. Muitos tipos de medicações podem ser utilizados, isoladamente ou em conjunto, dependendo do caso do paciente e do tipo de tumor. Dentre as drogas quimioterápicas utilizadas destacam-se o 5-Fuoruracil, mitomicina C, capecitabina (Xeloda), leucovorin, gencitabina e oxiliplatina. Para colangiocarcinoma, quando a quimioterapia é indicada, frequentemente é associado à radioterapia. Radioterapia como tratamento único raramente é utilizada. A utilização de quimioterapia antes da cirurgia (pré-operatória) também é controversa. Mais estudos são necessários.

Braquiterapia: Consiste na colocação de material radioterápico no interior da via biliar, junto ao colangiocarcinoma. Pode ser associada ou não com quimioterapia sistêmica e radioterapia convencional. Ainda não há consenso na literatura demonstrando os benefícios, exceto em centros especializados fora do Brasil antes de realizar transplante hepático.

Ablação: Não é utilizada com frequência em pacientes com colangiocarcinoma. Pode ser utilizada em colangiocarcinomas intra-hepáticos ou em tumores ressecados com margens comprometidas. Possui resultados não determinados na literatura.

Quimioembolização e Radioembolização: São métodos para o tratamento localizado do tumor, que consiste na combinação de dois tipos de terapia: a embolização e a quimioterapia ou radioterapia. Não é indicada frequentemente no tratamento de colangiocarcinoma. Alguns centros no mundo têm utilizado em tumores avançados, com resultados controversos. Mais estudos são necessários.

A chance de cura depende de vários fatores. Dentre estes fatores destacam-se se o câncer foi diagnosticado em uma fase inicial, a localização do tumor, a presença de invasão de estruturas adjacentes e condições do paciente. É um tipo de tumor que necessita ser tratado por equipe multidisciplinar. A sobrevida para pacientes com colangiocarcinoma não é favorável, com aproximadamente 5 a 10% dos pacientes vivos em 5 anos. Para colangiocarcinomas distais operados, com ressecção total do tumor, a sobrevida em 5 anos pode ser de 23 a 50%. Para tumores intra-hepáticos, que são totalmente ressecados, a sobrevida média em cinco anos é de 15 a 40%. Colangiocarcinoma peri-hilar, em que a cirurgia é realizada de forma agressiva, com ressecção de lobo hepático direito ou esquerdo, em conjunto com o lobo caudado e as vias biliares, com margens livres, tem sido reportado sobrevida em 5 anos de até 20%. Fatores associados a pior prognóstico são linfonodos comprometidos e margens cirúrgicas comprometidas. O local mais comum de recorrência do câncer e no leito cirúrgico, seguido de metástases à distância.

O mais importante, um melhor prognóstico tem sido obtido com combinação de técnicas cirúrgicas com equipe multidisciplinar.

Pacientes com doenças como colangite esclerosante primária, retocolite ulcerativa, cistos de colédoco e infecções de vias biliares tem um maior risco de colangiocarcinoma, sendo assim, devem ser monitorados. Evitar exposição à nitrosaminas, dioxina, asbesto, e compostos com bifenilos policlorados (são compostos orgânicos sintéticos que foram muito utilizados na indústria como fluídos dielétricos em transformadores e capacitores, tintas e óleos lubrificantes hidráulicos). A dioxina é um subproduto industrial de certos processos, como produção de cloro, certas técnicas de branqueamento de papel e produção de pesticidas. A incineração de lixo também libera dioxina (queima de plástico, de papel, de pneus e de madeira tratada com pentaclorofenol), pois muitos produtos são tratados com cloro em sua fabricação.