Dr. Eduardo Ramos

Tumor maligno em outro lugar do corpo que manda doença para o seu fígado. A forma de disseminação pode ser pelo sangue ou por contato direto do tumor com o fígado. O mais comum são metástases provenientes de tumores do aparelho digestivo (cólon e reto), porque quase a totalidade do sangue que passa pelo aparelho digestivo acaba passando pelo fígado. A presença de metástases de mama para o fígado indica um estádio avançado da doença. Os locais mais comum de metástases de tumor de mama são ossos, pulmão e fígado.

O fígado é um filtro natural para quase todo o sangue que passa pelo intestino grosso (cólon e reto), intestino delgado (jejuno e íleo), pâncreas e estômago. Diferente das metástases do trato gastrointestinal, o câncer de mama quando apresenta metástase para o fígado, significa que células tumorais da mama circularam pelo sangue de todo o corpo, e terminam se prendendo e se multiplicando no fígado, desenvolvendo tumores.

Não existe um fator de risco do próprio paciente para dizer se apresentará metástases no fígado ou não. Depende da agressividade do tumor da mama.

O câncer de mama atinge aproximadamente 230.00 pessoas ao ano nos Estados Unidos, sendo o câncer mais comum em mulheres. Quando um paciente com câncer de mama apresenta metástases, aproximadamente 50% apresentam lesões no fígado. Somente 5% destes pacientes possuem metástases evidenciadas somente no fígado.

A maioria dos pacientes são assintomáticos, mas podem apresentar perda de peso, perda do apetite, fraqueza, dor na região do fígado.

As metástases hepáticas são frequentemente encontradas durante a investigação de possíveis metástases após a descoberta do câncer de mama, ou durante o seguimento de pacientes que já foram operados pelo câncer.

Exames de Sangue: Alteração de exames da função do fígado podem ser encontrados, como fosfatase alcalina, gama GT, bilirrubina, TGO e TGP.

Ecografia: pode diagnosticar metástases hepáticas. Pode não diagnosticar em tumores pequenos (< que 1 cm).

Tomografia e Ressonância: Pode mostrar lesões bem pequenas. Quando possível, é realizada com contraste. Auxiliam a determinar o tamanho, número e a localização das metástases, e em consequência, a melhor forma de tratamento.

PET scan: É um exame de corpo inteiro que pode demonstrar locais com tumores ativos por todo o corpo.

Biópsia do Tumor: Não é indicada de rotina quando não há dúvida do diagnóstico, quando há história do câncer de mama. Quando indicada, é realizada de forma percutânea, ou seja, uma agulha é introduzida pela pele até chegar ao tumor. Raramente e necessário fazer a biópsia através de cirurgia, seja convencional ou laparoscópica. Pode ser indicada para verificar se há alguma mudança no comportamento do tumor, e orientar o tipo de hormonioterpia e quimioterapia a ser realizada.

Tomografia de Tórax: Pode ser solicitada para excluir metástases pulmonares.

A maioria das complicações dos pacientes com metástase de tumor de mama para o fígado são decorrentes da grande quantidade de tumor presente, ou seja, em doença avançada. Podem apresentar insuficiência hepática, sangramento, infecção.

O tratamento da metástase hepática por tumor de mama deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, pois envolve médicos de várias especialidades, como oncologistas, cirurgiões, radiologistas, patologistas e hepatologistas. O tratamento multidisciplinar diminui as complicações e prolonga a vida destes pacientes. A melhora na detecção de tumores metastáticos, os avanços em técnicas de ressecção de tumores no fígado, novas drogas de quimioterapia, novas técnicas de destruição (ablação) local do tumor, tem possibilitado melhor sobrevida e intervalo livre de doença. A melhor forma de tratamento é individualizada para cada paciente. Fatores como idade, doenças associadas, número, tamanho e local das metástases, agressividade do tumor, e o desejo do paciente sempre são considerados.

Cirurgia para remover o tumor: Em pacientes selecionados, a cirurgia pode aumentar a sobrevida e a qualidade de vida quando as metástases podem ser totalmente retiradas, e de modo geral, sem lesões em outros órgãos. Pode também aumentar o tempo livre de doença. Dependendo do caso, pode ser indicado quimioterapia antes e ou depois da cirurgia. Consiste em retirar o tumor através de cirurgia aberta (convencional) ou de cirurgia laparoscópica (vídeo), com uma pequena porção de tecido normal em volta do tumor. Procura-se preservar a maior quantidade possível de fígado. Paciente que ficam com doença residual no fígado apresentam piores resultados. Estas cirurgias são iniciadas por laparoscopia, pois se há evidência de metástases fora do fígado, a cirurgia é interrompida. Devem ser levados em conta os riscos e os benefícios de uma cirurgia.

Pacientes que podem se beneficiar de uma cirurgia hepática para metástase de câncer de mama, geralmente apresentam as seguintes características: 1. Intervalo entre a ressecção do tumor da mama e o aparecimento de metástase maior que dois anos; 2. Ausência de linfonodos axilares metastáticos no momento da mastectomia; 3. Receptores de hormônios positivos (estrogênio e progesterona); 4. Metástases únicas; 5. Ausência de metástases fora do fígado; 6. Função normal do fígado; 7. Boas condições clínicas; 8. Resposta a quimioterapia realizada; 9. Receptor HER2 positivo. Não está determinado se o número de metástases afeta o prognóstico, uma vez que todas possam ser retiradas e que o paciente permaneça com fígado suficiente para viver.

Transplante de Fígado: É contraindicado. Ao realizar um transplante, é necessário ingerir medicações potentes para evitar a rejeição, o que diminui a imunidade do paciente. Isto faz com o câncer volte, até de forma mais agressiva.

Ablação: Existem vários métodos de destruir o tumor através de ablação. São realizadas por profissionais que possuem a capacidade de introduzir uma agulha no meio do tumor, de forma precisa, guiados por ecografia ou tomografia. A ablação pode ser realizada de forma percutânea (pela pele), ou em combinação com cirurgia convencional ou laparoscópica.

Para a ablação, podem ser utilizados a radiofrequência, crioablação e micro-ondas. A radioablação é utilizada em pacientes com tumores menores do que 5 cm (o ideal é menor que 3 cm), e consiste em destruir o tumor através de uma corrente de energia elétrica. A crioablação é semelhante a radioablação, e consiste em destruir o tumor através da injeção de nitrogênio líquido. As complicações das ablações podem incluir dor, sangramento, e disseminação do tumor no trajeto da agulha (1%).

Quimioembolização: A quimioembolização é um método de tratamento localizado que consiste na combinação de dois tipos de terapia: a embolização e a quimioterapia. Consiste na injeção de agente quimioterápico diretamente no tumor, através da artéria que nutre o tumor, seguido de oclusão deste vaso sanguíneo para que não chegue mais sangue no tumor, e assim evitar o seu crescimento. A sua artéria femoral (na virilha) é puncionada e um cateter é colocado. Este cateter é direcionado para realizar um mapeamento das artérias que nutrem o seu fígado. Em seguida o cateter é direcionado para a artéria que nutre o tumor. Em seguida é administrado doses concentradas de um quimioterápico (medicação de quimioterapia) seguido de oclusão do vaso sanguíneo que nutre o tumor. Dentre as complicações incluem dor, falência hepática, abscesso no fígado.

Radioembolização: Consiste em utilizar radioterapia seletiva, administrada por via intra-arterial (na artéria que nutre o tumor). Consiste na injeção de agente radioterápico diretamente no tumor, através da artéria que nutre o tumor, seguido de oclusão deste vaso sanguíneo para que não chegue mais sangue no tumor, e assim evitar o seu crescimento. A sua artéria femoral (na virilha) é puncionada e um cateter é colocado. Este cateter é direcionado para realizar um mapeamento das artérias que nutrem o seu fígado. Em seguida o cateter é direcionado para a artéria que nutre o tumor. São administradas milhões de pequenas esferas radioativas, designadas microesferas, diretamente no tumor, com o objetivo de destruir e diminuir o tamanho do tumor. Pode ser utilizada em pacientes não elegíveis para remoção cirúrgica. Os efeitos colaterais incluem fatiga, náusea e vômitos.

Radioterapia Convencional: Não é utilizada de rotina no tratamento de metástases de tumor de mama no fígado.

Quimioterapia sistêmica: Quimioterapia e hormonioterpia são frequentemente utilizados após ressecção hepática de metástases de câncer de mama.

Pacientes com câncer de mama com metástases são classificados como estagio IV. A sobrevida média dos pacientes nesta fase da doença é de 18 a 24 meses, mas sempre há exceções, para melhor e para pior. Pacientes mais jovens e com poucas metástases tendem a viver mais. Pacientes selecionados que são submetidos à hepatectomia tem apresentado sobrevida média de 23 a 77 meses, com sobrevida média em cinco anos de aproximadamente 40%. Mais estudos são necessários para determinar o real benefício de uma cirurgia hepática nestes pacientes, pois não sabemos se estes pacientes selecionados não teriam a mesma sobrevida sem o tratamento cirúrgico. Pacientes que aprestam metástases no fígado e nos ossos concomitantes, a cirurgia hepática parece não aumentar a sobrevida do paciente.

Não há fatores que aumentam ou diminuem a chance ter metástases hepáticas. O ideal é evitar os riscos de vir a ter câncer de mama. Dentre os fatores de risco para câncer de mama destacam-se: idade avançada; sexo feminino; raça branca; historia familiar; exposição a agentes ionizantes, terapia de reposição hormonal, obesidade pós-menopausa; idade avançada ao ter a primeira gestação; não amamentação; não ter tido filhos. Outros fatores que também tem sido relacionados são o consumo de álcool e tabagismo.