Dr. Eduardo Ramos

Os tumores neuroendócrinos originam-se de células chamadas de neuroendócrinas, que são encontradas por todo o corpo. O local mais comum é o pâncreas. Dentre os tumores neuroendócrinos, destacam-se os carcinóides, insulinoma, vipoma e glucagonoma. O tumor carcinóide é o mais frequente, e os locais de aparecimento mais comuns são o apêndice, intestino delgado, reto e pulmão. O tumor neuroendócrino pode se disseminar para o fígado. A forma de disseminação pode ser pelo sangue ou por contato direto do tumor com o fígado. A presença de metástases indica um estágio avançado da doença, mas se for corretamente tratado por uma equipe multidisciplinar, possui ainda chances de cura e prolongar a sobrevida.

O fígado é um filtro natural para quase todo o sangue que passa pelo seu intestino delgado (jejuno e íleo), intestino grosso (cólon e reto), pâncreas e estômago. Células malignas são lançadas para a corrente sanguínea, fazendo com que fiquem presas no fígado e, ao se multiplicarem, formam os tumores.

A chance de vir a apresentar metástases hepáticas depende principalmente do tipo, da localização, e do tamanho e agressividade do tumor neuroendócrino primário.

Não existem fatores de riscos conhecidos para o tumor carcinóide em si. Estudos sugerem que possuir um familiar de primeiro grau com história de tumor neuroendócrino aumenta o risco relativo de ter tumor em 3,6 vezes. Existe uma síndrome chamada de Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1 (MEN1) que é genética (autossômica dominante) em que o paciente apresenta tumores nas glândulas paratireoides, hipófise anterior e em células neuroendócrinas gastrointestinais e do pâncreas.

A incidência de tumor neuroendócrino é de aproximadamente 4,7 pessoas para cada 100.000 habitantes. A incidência é maior e negros americanos do que em brancos, e discretamente mais comum em homens do que em mulheres. A idade média ao diagnóstico é de 63 anos. A incidência de tumores neuroendócrinos tem aumentado mundialmente por motivos desconhecidos. Provavelmente este aumento deve-se a maior número de diagnósticos em exames de rotina.

Os pacientes com metástases hepáticas por tumor neuroendócrino geralmente são assintomáticos. O paciente pode apresentar sintomas associados ao tumor de origem, como dor abdominal no caso de ser intestinal. Quando possuem metástases hepáticas a maioria dos pacientes são assintomáticos. Os sintomas podem ser devido ao crescimento do tumor (dor, icterícia, saciedade precoce) ou sintomas devido à secreção de hormônios diretamente na corrente sanguínea, como palpitação (batimento do coração mais rápido), suor intenso (sudorese), vermelhidão na face, diarreia e pressão alta. Os sintomas relacionados à produção hormonal são caracterizados como síndrome carcinóide

As metástases hepáticas são frequentemente encontradas em exames de rotina, em pacientes assintomáticos. Muitas vezes as metástases são encontradas antes de se conhecer o local de origem do tumor (tumor primário). Podem ser encontradas durante o acompanhamento após o tumor primário já ter sido tratado.

Exames de Sangue: Alteração de exames da função do fígado podem ser encontrados, assim como aumento da Cromogranina A, do ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) na urina, e aumento de outros marcadores como insulina, glucagon, somatostatina e VIP.

Ecografia: pode diagnosticar metástases hepáticas. Pode não diagnosticar em tumores pequenos (< que 2 cm).

Tomografia e Ressonância: Pode mostrar lesões bem pequenas. Quando possível, é realizada com contraste. Auxiliam a determinar o tamanho, número e a localização das metástases, e em consequência, a melhor forma de tratamento. Também ajuda a avaliar o restante o seu fígado. O seu médico irá determinar qual exame a ser solicitado.

PET scan: É um exame de corpo inteiro que demonstra locais com tumores ativos por todo o corpo.

Octreoscan: É um tipo de exame específico para tumores neuroendócrinos. É um exame de corpo inteiro que demonstra locais com tumores neuroendócrinos ativos por todo o corpo.

Biópsia do Tumor: Não é indicada de rotina quando não há dúvida do diagnóstico. Quando indicada, é realizada de forma percutânea, ou seja, uma agulha é introduzida pela pele até chegar ao tumor. Raramente e necessário fazer a biópsia através de cirurgia, seja convencional ou laparoscópica.

Outros exames: A tomografia de tórax pode ser solicitada para excluir metástases pulmonares.

A maioria das complicações dos pacientes com metástase de tumor neuroendócrino são decorrentes da grande quantidade de tumor presente, ou seja em doença avançada. Dentre as complicações, destacam-se a síndrome carcinóide e a insuficiência hepática.

O tratamento da metástase hepática por tumor neuroendócrino deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, pois envolve médicos de várias especialidades, como oncologistas, cirurgiões, radiologistas, patologistas e hepatologistas. A melhor forma de tratamento é individualizada para cada paciente. Fatores como idade, doenças associadas, número, tamanho e local das metástases, agressividade do tumor, e o desejo de cada paciente sempre são considerados. O mais comum é uma associação de tratamentos, com medicamentos, cirurgia e ablação. Ablação ou destruição da maior parte do tumor e suas metástases reduz de modo efetivo a quantidade de hormônios nocivos liberados na corrente sanguínea, o que proporciona a muitos pacientes uma atenuação duradoura dos sintomas.

Cirurgia para remover o tumor: Geralmente as metástases hepáticas são múltiplas. A cirurgia é o tratamento de escolha quando as metástases podem ser ressecadas. Consiste em retirar o tumor através de cirurgia aberta (convencional) ou de cirurgia laparoscópica (vídeo), com uma pequena porção de tecido normal em volta do tumor. Procura-se preservar a maior quantidade possível de fígado. Infelizmente, a grande maioria dos pacientes apresentam recorrência do tumor, mesmo após ressecção completa.

Transplante de Fígado: Pode ser indicado em pacientes com múltiplas metástases no fígado, que não possam ser retiradas por cirurgia (irressecável). O paciente necessita ter o tumor primário já retirado, e sem doença extra-hepática detectável. Isto é regulamentado por uma lei, a portaria nº 1.160, de 29 de maio de 2006. Esta lei existe porque após um transplante é necessário o uso de medicações potentes que deprimem a imunidade do paciente, e isto pode fazer com que o câncer volte de forma mais agressiva.

Ablação: Existem vários métodos de destruir o tumor através de ablação. São realizadas por profissionais que possuem a capacidade de introduzir uma agulha no meio do tumor, de forma precisa, guiados por ecografia ou tomografia. A ablação pode ser realizada de forma percutânea (pela pele), cirurgia convencional ou por cirurgia laparoscópica. Em pacientes que são operados, é comum associar a ablação juntamente com a cirurgia.

Para a ablação, podem ser utilizados métodos químicos (como o álcool) ou métodos físicos (como a radiofrequência, crioablação e micro-ondas). A injeção de álcool no tumor pode ser utilizada em lesões pequenas (< 3 cm), mas esta forma de tratamento tem sido substituída por outras terapias de ablação. A radioablação é utilizada em pacientes com tumores menores do que 5 cm (o ideal é menor que 3 cm), e consiste em destruir o tumor através de uma corrente de energia elétrica. A crioablação é semelhante a radioablação, e consiste em destruir o tumor através da injeção de nitrogênio líquido. As complicações das ablações podem incluir dor, sangramento, e disseminação do tumor no trajeto da agulha (1%).

Quimioembolização: É um método de tratamento localizado que consiste na combinação de dois tipos de terapia: a embolização e a quimioterapia. Consiste na injeção de agente quimioterápico diretamente no tumor, através da artéria que nutre o tumor, seguido de oclusão deste vaso sanguíneo para que não chegue mais sangue no tumor, e assim evitar o seu crescimento. A sua artéria femoral (na virilha) é puncionada e um cateter é colocado. Este cateter é direcionado para realizar um mapeamento das artérias que nutrem o seu fígado. Em seguida o cateter é direcionado para a artéria que nutre o tumor. Em seguida é administrado doses concentradas de um quimioterápico (medicação de quimioterapia) seguido de oclusão do vaso sanguíneo que nutre o tumor. Dentre as complicações incluem dor, falência hepática, abscesso no fígado. A quimioembolização transarterial pode ser aplicada em combinação com outros métodos terapêuticos com o objetivo de aumentar a eficácia do tratamento.

Radioembolização: Consiste em utilizar radioterapia seletiva, administrada por via intra-arterial (na artéria que nutre o tumor). São administradas milhões de pequenas esferas radioativas, designadas microesferas, diretamente no tumor, com o objetivo de destruir e diminuir o tamanho do tumor. Pode ser utilizada em pacientes não elegíveis para remoção cirúrgica. Os efeitos colaterais incluem fatiga, náusea e vômitos.

Quimioterapia: A maioria das células dos tumores carcinoides (> 90%) apresentarem em sua superfície um número muito maior dos chamados receptores de somatostatina do que as células saudáveis do corpo humano. As somatostatinas são medicamentos eficazes que, conectando-se aos receptores de somatostatina existentes em células tumorais, inibem o crescimento do tumor, sem causar efeitos colaterais. Também inibe a secreção de hormônios que são secretados por este tumor, melhorando assim os sintomas do paciente. A presença de receptores de somatostatina no tumor pode ser documentada através do octreoscan. Mesmo que o exame seja negativo, muitos serviços recomendam a utilização de análogos da somatostatina.

Outras medicações que podem ser consideradas no tratamento de tumor neuroendócrino metastático, sozinhas ou em combinação, são a capecitabina, streptozotocina, doxirrubicina, oxaliplatina, dacarbazina, 5-FU, interferon-alfa, temozolomida, talidomida, bevacizumab , everolimus, temsirolimus, sunitinibe, sorafenibe e pazopanibe. Porém respostas radiológicas (mostrando redução da doença em exame de imagem) é rara, e a literatura é controversa se altera a sobrevida do paciente.

Terapia com radionuclídeo para receptor de peptídeo (TRRP): Consiste na utilização de um derivado de somatostatina (ex. o octreotide) marcado radioativamente. Assim, ao ser injetado no sangue do paciente, a somatostatina circula pelo sangue e se liga as células tumorais presentes em qualquer parte do corpo do paciente, e submete estas células à radiação interna direta. Assim este medicamento mata as células tumorais. A TRRP pode ser utilizada em pacientes que possuem metástases de tumor neuroendócrino que adequa-se, portanto, à radioterapia interna de metástases positivas para possuem receptores de somatostatina.

Radioterapia Convencional: Não é utilizada de rotina no tratamento de metástases de tumor neuroendócrino no fígado.

A sobrevida para pacientes com metástases no fígado por tumor neuroendócrino é melhor do que para os outros tipos de tumores metastáticos. A sobrevida media é de aproximadamente 5 anos. Isto significa que muitos pacientes podem viver muito mais ou menos do que isto. O prognóstico depende do local de origem do tumor (ex. alguns centros reportam sobrevida média de 12,5 anos, quando o tumor tem origem no intestino delgado). Assim, somente o seu médico pode lhe fornecer a informação correta.

A remoção do tumor primário em estágios iniciais pode evitar o aparecimento de metástases. Uma vez que o paciente tenha tumor neuroendócrino, o tamanho do tumor primário e sua localização influenciam as chances de ter metástases hepáticas. Não existem fatores de riscos conhecidos. Estudos sugerem que possuir um familiar de primeiro grau com história de tumor neuroendócrino aumenta o risco relativo de ter tumor em 3,6 vezes.