Dr. Eduardo Ramos

Existem vários tipos de câncer de pâncreas, e de acordo com o tipo, a localização, e se há metástases, o prognóstico pode mudar completamente. O câncer mais comum é o adenocarcinoma, tumor maligno que se forma nas glândulas de função exócrina. Aqui detalhamos o adenocarcinoma, que corresponde a 85% dos cânceres de pâncreas.

Os motivos exatos não estão esclarecidos. Parece estar associando ao tabagismo, idade, obesidade, e em alguns casos, genética.

Dentre os fatores de risco para desenvolver câncer de pâncreas, destacam-se, idade, tabagismo e obesidade. É mais comum em homens. Outro fator, é que o câncer de pâncreas é mais comum em pacientes diabéticos, e em pacientes com pancreatite crônica, por causas não elucidadas. Existem famílias que tem uma maior predisposição ao câncer de pâncreas. O consumo de álcool, café e fatores dietéticos, não estão provados que tem relação com o câncer de pâncreas.

É quarta causa mais comum de morte por câncer nos Estados Unidos, e o segundo mais comum do trato digestivo, ficando atrás somente do câncer de cólon. Aproximadamente 50.000 pessoas ao ano desenvolvem adenocarcinoma de pâncreas nos Estados Unidos.

Os principais sintomas são dor (80%), icterícia (60%; olhos amarelados, urina escura, fezes acinzentadas), perda de peso (85%), fraqueza (86%), anorexia (80%), náuseas (50%), diarreia (45%), vómitos (33%). Pode se apresentar de forma assintomática por longo período. Os sintomas podem variar de acordo com a localização do tumor, sendo que 60 a 70% se localizam na cabeça, 20 a 25% no corpo ou na cauda, e o restante afetando todo o pâncreas. Tumores na cabeça tendem a se apresentar mais com icterícia e diarreia, do que tumores no corpo ou na cauda. Comumente o paciente apresenta dor abdominal por um a dois meses, antes do diagnóstico. O início abrupto de diabetes, em um paciente hígido, pode ser um sinal de câncer no pâncreas.

Os tumores de corpo e de cauda de pâncreas geralmente não causam obstrução das vias biliares, fazendo com que o diagnóstico precoce seja infrequente. O desenvolvimento de tromboses, também pode ser visto em pacientes com câncer, devido a um estado de hipercoagulabilidade do paciente com câncer. Sinais clássicos como linfonodos palpáveis na região supraclavicular esquerda (Nódulo de Virchow), massa palpável na região umbilical (Nódulo da Irmã Maria José), massa palpável no toque retal (Prateleira de Blumer), ascite (líquido livre dentro do abdômen), e massa palpável, são sinais de doença avançada.

O diagnóstico na maioria das vezes é feito pela história clínica do paciente, com sintomas de perda de peso, dor abdominal, ou icterícia. O diagnóstico incidental, ou seja, totalmente sem sintomas, para pacientes com adenocarcinoma, não é frequente. Outros tumores pancreáticos, como lesões císticas ou neuroendócrinas, podem ser diagnosticados de forma incidental.

Exames de Sangue: Alteração de exames de amilase e lipase são infrequentes. O hemograma pode evidenciar anemia. Os exames de função hepática, como fosfatase alcalina, GGT, TGO, TGP e bilirrubinas, podem estar alterados se houver obstrução biliar. Um marcador de tumor de pâncreas é a dosagem do CA19-9, que pode estar aumentado. Porém, tumores de pequeno tamanho podem ter o CA19-9 normal, assim como, lesões de tamanho maior também podem apresentar níveis normais em 5 a 10% da população. Níveis maiores do que 100 U/mL podem ser sugestivos de tumores de pâncreas. Para pacientes com câncer de pâncreas, e níveis elevados de CA19-9, este exame pode ser útil para avaliar resposta ao tratamento, e se há recidiva da doença.

Raio X: Não faz o diagnóstico de câncer de pâncreas.

Ecografia: A ecografia pode demonstrar massa sólida na região do pâncreas, com ou sem dilatação do ducto pancreático e dos ductos biliares no interior do fígado. Geralmente é o primeiro exame a ser realizado. Pode não diagnosticar tumores pequenos, menores do que 2-3 cm, mas é um bom exame para avaliar se há obstrução das vias biliares. As alças intestinais podem estar na frente do pâncreas, dificultando a sua visualização por ecografia.

Tomografia e ou Ressonância: Ambos determinam se há massas sólidas ou aumento do tamanho do pâncreas, atrofia, assim como a presença de cistos, e permitem melhor visualização quando feitos com contraste. Demonstra se há dilatação do ducto pancreático e dos ductos biliares no interior do fígado. Permite identificar se há gânglios aumentados de tamanho, assim como se há invasão pelo tumor de estruturas adjacentes, e metástases no fígado. Importante destacar que nem toda lesão no pâncreas é sinal de câncer. A ressonância permite uma melhor visualização dos ductos do pâncreas e das vias biliares. Uma vez que se confirme a suspeita de câncer, é frequente solicitar tomografia de tórax, para avaliar se há metástases no pulmão.

Ultrassonografia Endoscópica: Consiste em uma endoscopia associada a uma ecografia que é feita por dentro do seu estômago. Pode auxiliar a determinar se há lesões no interior do pâncreas, se há dilatação ou irregularidades dos ductos pancreáticos e biliares. Permite biópsia se necessário. Pode ser indicada a biópsia quando há dúvida diagnóstica, como em casos de pancreatite crônica, pancreatite autoimune, uso excessivo de álcool. Importante destacar que uma biópsia negativa, não garante que não há tumor. Pacientes com grande suspeita de câncer de pâncreas, em que a tomografia ou a ressonância não confirmam o diagnóstico, a ultrassonografia endoscópica pode visualizar tumores de pequeno tamanho, que podem ser biopsiados.

Colangiografia Endoscópica Retrógrada: consiste em realizar uma endoscopia e localizar o localizar aonde o canal do pâncreas (Wirsung), e o canal biliar (colédoco), desembocam no intestino (duodeno). Devido à alta resolubilidade da ressonância magnética, e possíveis complicações associadas à colangiografia endoscópica retrógrada, este exame, tem sido reservado para casos em que há necessidade de fazer alguma intervenção, como a colocação de próteses para desobstruir as vias biliares. Assim, não é usado de rotina no diagnóstico de câncer de pâncreas. Porém, é um bom exame para fazer o diagnóstico.

Biópsia do Tumor: Pode ser indicado a biópsia quando há dúvida diagnóstica, como em casos de pancreatite crônica, pancreatite autoimune, uso excessivo de álcool. Importante destacar que uma biópsia negativa, não garante que não há tumor. Assim, muitas vezes não há necessidade de realizar biópsia pré-operatória, se o exame de imagem demonstra sinais típicos de câncer, com doença ressecável. A biópsia, quando indicada, pode ser realizada de forma percutânea (pela pele), por ecoendoscopia, por laparoscopia ou laparotomia. Também é indicada quando a doença é irressecável, ou com metástases, ou potencialmente irressecável, antes de iniciar quimioterapia.

PET-SCAN: Este exame pode detectar células metabolicamente ativas de cânceres e inflamações. A maioria das lesões benignas não capta o marcador utilizado durante este exame. O uso do PET para o câncer de pâncreas não está completamente elucidado. Pode apresentar falso negativo (ter tumor e não aparecer), e falso positivo (parecer ser tumor, mas ser uma infecção, ou uma pancreatite). Geralmente não fornece mais informações do que uma ressonância ou uma tomografia bem realizada. Pode ter benefício em pacientes com metástases pequenas, que não são evidenciadas ou que não são conclusivas em ressonância ou tomografia.

Dentre as complicações mais comuns, são as metástases. As metástases, quando presentes, tendem a afetar o fígado (nódulos no fígado), o peritônio (revestimento interno do abdômen), pulmões, e mais infrequentemente, os ossos. A cirurgia para remoção do câncer de pâncreas pode estar associada a complicações que chegam a 30%, e mortalidade de até 5%. A quimioterapia, quando indicada, também pode estar associada a complicações.

O principal tratamento curativo é a retirada completa do tumor por cirurgia, associado à quimioterapia ou não. Pacientes que são considerados irressecáveis são os que apresentam metástases no fígado, peritônio, omento, ou qualquer outro órgão fora do abdômen.

Procedimentos e cirurgias: Todos os procedimentos e cirurgias para pacientes com câncer de pâncreas são individualizados de acordo com o paciente e extensão da doença. Nenhum procedimento possui garantia de sucesso.

Quando o tumor é ressecável, podem ser realizadas as seguintes cirurgias, de acordo com a localização da lesão: Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia), pancreatectomia distal com esplenectomia e pancreatectomia total. Pode ser necessário ressecção e reconstrução de vasos sanguíneos que passam junto ao pâncreas (veia porta, veia mesentérica, artéria mesentérica, artéria hepática). Para adenocarcinoma, de modo geral, é indicado cirurgia quando existe o intuito curativo, ou seja, em que a lesão possa ser ressecada completamente, sem que haja metástases deste tumor para outros locais do corpo, ou que se deixe lesão residual. As cirurgias podem ser realizadas por laparoscopia ou laparotomia. Mesmo quando realizada por laparotomia, inicia-se a cirurgia por laparoscopia, para avaliar se há metástases ou doença peritoneal. Pacientes em que a lesão é localmente avançada, ou com invasão de vasos, podem ser candidatos a quimioterapia (neoadjuvante), com ou sem radioaterapia, antes de uma cirurgia, para avaliar se o tumor diminui de tamanho, e responde a tratamento.

Quando o paciente possui uma estenose do ducto colédoco, com icterícia e dilatação a montante das vias biliares, a colocação de uma prótese através de uma colangiopancreatografia endoscópica retrógrada pode ser indicada, somente após avaliação da ressecabilidade do tumor pela equipe médica. Quando a lesão é ressecável, geralmente não há necessidade de desobstrução das vias biliares antes de uma cirurgia. A colocação de próteses pode ser indicada na presença de infecção, mau estado geral do paciente, casos irressecáveis, ou em casos em que o paciente está ictérico e precisa fazer quimioterapia antes de uma cirurgia.

Pacientes em boas condições clínicas, com icterícia, e que não são candidatos à ressecção completa do tumor (doença avançada e irressecável, ou com metástases), pode ser indicado uma cirurgia para desobstrução das vias biliares (hepaticojejunostomia) e do duodeno (gastroenteroanastomose), para evitar a colocação de próteses, e as complicações que podem estar relacionadas a elas.

Medicações: O tratamento medicamento consiste na quimioterapia, que pode ser realizado depois (adjuvante), ou antes (neoadjuvante) de uma cirurgia. Em caso irressecáveis, também pode ser utilizada. Outro fator importante é o controle dos sintomas do paciente. Como o principal sintoma sé a dor, o primeiro passo é uso de analgésicos. Dentre os analgésicos, destacam-se vários, como anti-inflmatórios, codeína, morfina, fentanil, e outras medicações utilizadas para dor neuropática, como a amitriptilina e a pregabalina. Casos em que dor é refratária ao tratamento clínico, pode-se realizar o bloqueio dos nervos celíacos (inervam o pâncreas), mas a literatura é controversa em relação à sua efetividade.

O prognóstico do câncer do pâncreas depende de vários fatores, mas o principal é a extensão da doença e a presença de metástases no momento do diagnóstico. Aproximadamente 15 a 20% dos pacientes são candidatos à cirurgia com potencial de cura, devido ao diagnóstico ser frequentemente tardio, como doença mais avançada. A sobrevida em cinco anos para pacientes operados, com linfonodos negativos (ínguas ao redor do tumor sem tumor) pode chegar a 20 a 25%, e com linfonodos positivos (ínguas ao redor com tumor), de 10%. A sobrevida média é entre 10 a 20 meses. Porém, a sobrevida global, incluindo todos os pacientes, os que chegam a ser operados e os que não, é de aproximadamente 5% em cinco anos, em serviços especializados.

Importante destacar que serviços com maior volume de cirurgia de pâncreas, tendem a ter melhores resultados e menos complicações, mas a mortalidade após cirurgia pancreática é de aproximadamente 2 a 5%, e as complicações chegam a 30%. Em pacientes com câncer no corpo e na cauda do pâncreas, o diagnóstico tende a ser mais tardio, sendo que poucos são candidatos à cirurgia, com uma sobrevida média mais baixa.

Importante diferenciar de pancreatite crônica e pancreatite auto-imune.

Para evitar câncer de pâncreas, é necessário ter um hábito de vida saudável, evitando obesidade e tabagismo. Porém, existe uma considerável variação entre as pessoas, fazendo que alguns possuam a doença, e outros não.