Dr. Eduardo Ramos

Os tumores neuroendócrinos originam-se de células chamadas de neuroendócrinas, que são encontradas por todo o corpo. O local mais comum é o pâncreas. Os tumores neuroendócrinos podem ser classificados em dois subtipos, de acordo com a sua agressividade: 1. Tumores bem diferenciados, com comportamento mais indolente, sendo dividido de acordo com sua agressividade em baixo grau ou de grau moderado; estes tumores eram chamados de tumores carcinóides; 2. Tumores indiferenciados, ou de alto grau, que tendem a ser mais agressivos; estes também são chamados de carcinoma neuroendócrino. Os tumores neuroendócrinos do pâncreas podem secretar uma variedade de hormônios, e possuem nomes específicos, como insulinoma, vipoma, gastrinoma, somatostatinoma e glucagonoma. Mas aproximadamente 50 a 75% dos tumores neuroendócrinos pancreáticos são não funcionantes, ou seja, não produzem hormônios.

O porquê do aparecimento do tumor neuroendócrino do pâncreas não está elucidado

Não existem fatores de riscos conhecidos para o aparecimento do tumor neuroendócrino em si. Estudos sugerem que possuir um familiar de primeiro grau com história de tumor neuroendócrino aumenta o risco relativo de ter tumor em 3,6 vezes. Existe uma síndrome chamada de Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1 (MEN1) que é genética (autossômica dominante) em que o paciente apresenta tumores nas glândulas paratireoides, hipófise anterior e em células neuroendócrinas gastrointestinais e do pâncreas.

A incidência de tumor neuroendócrino é de aproximadamente 4,7 pessoas para cada 100.000 habitantes. A incidência é maior e negros americanos do que em brancos, e discretamente mais comum em homens do que em mulheres. A idade média ao diagnóstico é de 63 anos. A incidência de tumores neuroendócrinos tem aumentado mundialmente por motivos desconhecidos. Provavelmente este aumento deve-se a maior número de diagnósticos em exames de rotina.

Os pacientes geralmente são assintomáticos, mesmo os que se apresentam com metástases hepáticas por tumor neuroendócrino. O paciente pode apresentar sintomas associados a localização do tumor. Tumores na região da cabeça do pâncreas podem se apresentar com icterícia.

ao tumor de origem, como dor abdominal no caso de ser intestinal. Quando possuem metástases hepáticas a maioria dos pacientes são assintomáticos. Os sintomas podem ser devido ao crescimento do tumor (dor, icterícia, saciedade precoce) ou sintomas devido à secreção de hormônios diretamente na corrente sanguínea, como palpitação (batimento do coração mais rápido), suor intenso (sudorese), vermelhidão na face, diarreia e pressão alta. Os sintomas relacionados à produção hormonal são caracterizados como síndrome carcinóide

As metástases hepáticas são frequentemente encontradas em exames de rotina, em pacientes assintomáticos. Muitas vezes as metástases são encontradas antes de se conhecer o local de origem do tumor (tumor primário). Podem ser encontradas durante o acompanhamento após o tumor primário já ter sido tratado.

Exames de Sangue: Alteração de exames da função do fígado podem ser encontrados, assim como aumento da Cromogranina A, do ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) na urina, e aumento de outros marcadores como insulina, glucagon, somatostatina e VIP.

Ecografia: pode diagnosticar metástases hepáticas. Pode não diagnosticar em tumores pequenos (< que 2 cm).

Tomografia e Ressonância: Pode mostrar lesões bem pequenas. Quando possível, é realizada com contraste. Auxiliam a determinar o tamanho, número e a localização das metástases, e em consequência, a melhor forma de tratamento. Também ajuda a avaliar o restante o seu fígado. O seu médico irá determinar qual exame a ser solicitado.

PET scan: É um exame de corpo inteiro que demonstra locais com tumores ativos por todo o corpo.

Octreoscan: É um tipo de exame específico para tumores neuroendócrinos. É um exame de corpo inteiro que demonstra locais com tumores neuroendócrinos ativos por todo o corpo.

Biópsia do Tumor: Não é indicada de rotina quando não há dúvida do diagnóstico. Quando indicada, é realizada de forma percutânea, ou seja, uma agulha é introduzida pela pele até chegar ao tumor. Raramente e necessário fazer a biópsia através de cirurgia, seja convencional ou laparoscópica.

Outros exames: a tomografia de tórax pode ser solicitada para excluir metástases pulmonares.

O tumor neuroendócrino pode se disseminar para o fígado. E a presença de metástases indica um estágio avançado da doença, mas se for corretamente tratado por uma equipe multidisciplinar, possui ainda chances de cura e prolongar a sobrevida. A maioria das complicações dos pacientes com metástase de tumor neuroendócrino são decorrentes da grande quantidade de tumor presente, ou seja, em doença avançada. Dentre as complicações, destacam-se a síndrome carcinóide e a insuficiência hepática.

O tratamento da metástase hepática por tumor neuroendócrino deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, pois envolve médicos de várias especialidades, como oncologistas, cirurgiões, radiologistas, patologistas e hepatologistas. A melhor forma de tratamento é individualizada para cada paciente. Fatores como idade, doenças associadas, número, tamanho e local das metástases, agressividade do tumor, e o desejo de cada paciente sempre são considerados. O mais comum é uma associação de tratamentos, com medicamentos, cirurgia e ablação. Ablação ou destruição da maior parte do tumor e suas metástases reduz de modo efetivo a quantidade de hormônios nocivos liberados na corrente sanguínea, o que proporciona a muitos pacientes uma atenuação duradoura dos sintomas.

Cirurgia para remover o tumor: Geralmente as metástases hepáticas são múltiplas. A cirurgia é o tratamento de escolha quando as metástases podem ser ressecadas. Consiste em retirar o tumor através de cirurgia aberta (convencional) ou de cirurgia laparoscópica (vídeo), com uma pequena porção de tecido normal em volta do tumor. Procura-se preservar a maior quantidade possível de fígado. Infelizmente, a grande maioria dos pacientes apresenta recorrência do tumor, mesmo após ressecção completa.

Transplante de Fígado: Pode ser indicado em pacientes com múltiplas metástases no fígado, que não possam ser retiradas por cirurgia (irressecável). O paciente necessita ter o tumor primário já retirado, e sem doença extra-hepática detectável. Isto é regulamentado por uma lei, a portaria nº 1.160, de 29 de maio de 2006. Esta lei existe porque após um transplante é necessário o uso de medicações potentes que deprimem a imunidade do paciente, e isto pode fazer com que o câncer volte de forma mais agressiva.

Ablação: Existem vários métodos de destruir o tumor através de ablação. São realizadas por profissionais que possuem a capacidade de introduzir uma agulha no meio do tumor, de forma precisa, guiados por ecografia ou tomografia. A ablação pode ser realizada de forma percutânea (pela pele), cirurgia convencional ou por cirurgia laparoscópica. Em pacientes que são operados, é comum associar a ablação juntamente com a cirurgia.

Para a ablação, podem ser utilizados métodos químicos (como o álcool) ou métodos físicos (como a radiofrequência, crioablação e micro-ondas). A injeção de álcool no tumor pode ser utilizada em lesões pequenas (< 3 cm), mas esta forma de tratamento tem sido substituída por outras terapias de ablação. A radioablação é utilizada em pacientes com tumores menores do que 5 cm (o ideal é menor que 3 cm), e consiste em destruir o tumor através de uma corrente de energia elétrica. A crioablação é semelhante a radioablação, e consiste em destruir o tumor através da injeção de nitrogênio líquido. As complicações das ablações podem incluir dor, sangramento, e disseminação do tumor no trajeto da agulha (1%).

Quimioembolização: É um método de tratamento localizado que consiste na combinação de dois tipos de terapia: a embolização e a quimioterapia. Consiste na injeção de agente quimioterápico diretamente no tumor, através da artéria que nutre o tumor, seguido de oclusão deste vaso sanguíneo para que não chegue mais sangue no tumor, e assim evitar o seu crescimento. A sua artéria femoral (na virilha) é puncionada e um cateter é colocado. Este cateter é direcionado para realizar um mapeamento das artérias que nutrem o seu fígado.

Em seguida o cateter é direcionado para a artéria que nutre o tumor. Em seguida é administrado doses concentradas de um quimioterápico (medicação de quimioterapia) seguido de oclusão do vaso sanguíneo que nutre o tumor. Dentre as complicações incluem dor, falência hepática, abscesso no fígado. A quimioembolização transarterial pode ser aplicada em combinação com outros métodos terapêuticos com o objetivo de aumentar a eficácia do tratamento.

Radioembolização: Consiste em utilizar radioterapia seletiva, administrada por via intra-arterial (na artéria que nutre o tumor). São administradas milhões de pequenas esferas radioativas, designadas microesferas, diretamente no tumor, com o objetivo de destruir e diminuir o tamanho do tumor. Pode ser utilizada em pacientes não elegíveis para remoção cirúrgica. Os efeitos colaterais incluem fatiga, náusea e vômitos.

Quimioterapia: A maioria das células dos tumores carcinoides (> 90%) apresentarem em sua superfície um número muito maior dos chamados receptores de somatostatina do que as células saudáveis do corpo humano. As somatostatinas são medicamentos eficazes que, conectando-se aos receptores de somatostatina existentes em células tumorais, inibem o crescimento do tumor, sem causar efeitos colaterais. Também inibe a secreção de hormônios que são secretados por este tumor, melhorando assim os sintomas do paciente. A presença de receptores de somatostatina no tumor pode ser documentada através do octreoscan. Mesmo que o exame seja negativo, muitos serviços recomendam a utilização de análogos da somatostatina.

Outras medicações que podem ser consideradas no tratamento de tumor neuroendócrino metastático, sozinhas ou em combinação, são a capecitabina, streptozotocina, doxirrubicina, oxaliplatina, dacarbazina, 5-FU, interferon-alfa, temozolomida, talidomida, bevacizumab , everolimus, temsirolimus, sunitinibe, sorafenibe e pazopanibe. Porém respostas radiológicas (mostrando redução da doença em exame de imagem) é rara, e a literatura é controversa se altera a sobrevida do paciente.

Terapia com radionuclídeo para receptor de peptídeo (TRRP): Consiste na utilização de um derivado de somatostatina (ex. o octreotide) marcado radioativamente. Assim, ao ser injetado no sangue do paciente, a somatostatina circula pelo sangue e se liga as células tumorais presentes em qualquer parte do corpo do paciente, e submete estas células à radiação interna direta. Assim este medicamento mata as células tumorais. A TRRP pode ser utilizada em pacientes que possuem metástases de tumor neuroendócrino que adequa-se, portanto, à radioterapia interna de metástases positivas para possuem receptores de somatostatina.

Radioterapia Convencional: Não é utilizada de rotina no tratamento de metástases de tumor neuroendócrino no fígado.

Embora a produção de hormônios pelos tumores neuroendócrinos tenha impacto no prognóstico (insulinomas tendem as ser tumores indolentes), o comportamento biológico do tumor depende do grau de proliferação celular (baixo, moderado ou alto) e da fase em que foi diagnosticado.

A sobrevida para pacientes com metástases no fígado por tumor neuroendócrino é melhor do que para os outros tipos de tumores metastáticos. A sobrevida media é de aproximadamente 5 anos. Isto significa que muitos pacientes podem viver muito mais ou menos do que isto. O prognóstico depende do local de origem do tumor (ex. alguns centros reportam sobrevida média de 12,5 anos, quando o tumor tem origem no intestino delgado). Assim, somente o seu médico pode lhe fornecer a informação correta.

A remoção do tumor primário em estágios iniciais pode evitar o aparecimento de metástases. Uma vez que o paciente tenha tumor neuroendócrino, o tamanho do tumor primário e sua localização influenciam as chances de ter metástases hepáticas. Não existem fatores de riscos conhecidos. Estudos sugerem que possuir um familiar de primeiro grau com história de tumor neuroendócrino aumenta o risco relativo de ter tumor em 3,6 vezes.